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Liberação do túnel cubital

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Recuperação após descompressão cirúrgica do nervo ulnar no cotovelo, abrangendo tanto a liberação in situ (simples) quanto a transposição anterior.

Este protocolo orienta sua recuperação após a liberação cirúrgica do nervo ulnar no cotovelo (liberação do túnel cubital) realizada pelo Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. Ele explica o que esperar, as precauções nas primeiras semanas e os exercícios que ajudam o nervo a deslizar livremente enquanto tudo se estabiliza. Leve esta página ou seu PDF ao seu fisioterapeuta ou terapeuta da mão para que a reabilitação seja coordenada. O terapeuta poderá ajustar o plano conforme sua recuperação avançar.

Caso tenha alguma dúvida ou preocupação quanto à ferida pós-cirúrgica, entre em contato com o consultório. Geralmente é útil tirar uma foto da ferida e enviá-la por e-mail para análise.

Duas cirurgias diferentes, duas recuperações ligeiramente distintas. O nervo ulnar pode ser liberado de duas maneiras principais, e a técnica utilizada influencia as precauções iniciais:

• Descompressão in situ (simples): o nervo é liberado no local onde se encontra, sem ser movido. Esta é a cirurgia padrão realizada pelo Dr. Hirpara, e a recuperação é rápida: movimentos completos e suaves do cotovelo podem ser iniciados precocemente. Não é necessário usar uma órtese rígida.
• Transposição anterior (submuscular) (o nervo é deslocado e reencaminhado para uma posição mais protegida na frente do cotovelo): realizada apenas nos casos menos comuns em que o nervo sofre subluxação ou deslocamento sobre a proeminência óssea (epicôndilo medial) ao dobrar o cotovelo. Nesse caso, é preciso maior cuidado nas primeiras semanas, evitando movimentos extremos de flexão e extensão do cotovelo enquanto o nervo e os tecidos moles se acomodam na nova posição. Pode-se usar uma tipoia simples apenas para maior conforto.

Siga as orientações abaixo conforme a cirurgia que realizou: descompressão in situ na maioria dos casos, e transposição quando o nervo era instável.

O que esperar¶

Para orientações sobre o cuidado de feridas, inchaço e cicatrizes, consulte o guia de cuidados com feridas do consultório.

O objetivo da cirurgia é aliviar a pressão sobre o nervo ulnar (o nervo responsável pela sensibilidade dos dedos mindinho e anular, além de controlar muitos dos pequenos músculos da mão). Uma vez aliviada a pressão, o nervo começa a se recuperar, porém a regeneração nervosa é um processo lento.

A rapidez com que os sintomas melhoram depende muito do tempo durante o qual o nervo esteve comprimido e do grau de irritação que apresentava antes da cirurgia. A formigamento e a sensação de “pinos e agulhas” costumam desaparecer primeiro, às vezes em dias ou semanas. Já a dormência e a força da mão levam mais tempo para se recuperar (geralmente meses), e o resultado final pode continuar melhorando por até um ano ou mais após a operação. Nos casos em que o nervo esteve muito irritado por um longo período, parte da dormência ou fraqueza pode não se recuperar totalmente; nesses casos, a cirurgia tem como objetivo impedir que a situação piore e dar ao nervo a melhor chance de recuperação.

Ao comparar as duas técnicas cirúrgicas, revisões abrangentes de estudos publicados mostraram que a descompressão simples in situ e a transposição anterior produzem resultados gerais semelhantes, sendo que a descompressão simples tende a apresentar menos complicações relacionadas a feridas e tecidos moles [1][2]. A escolha entre uma ou outra técnica será feita pelo seu cirurgião, com base nas condições do seu nervo e do seu cotovelo.

Precauções e limitações¶

É recomendado o uso leve e funcional da mão para tarefas cotidianas, como cuidados pessoais, alimentação, vestir-se, escrever e digitar, desde o início, dentro dos limites do conforto.

As restrições iniciais dependem do tipo de cirurgia realizada:

• Após descompressão in situ (cirurgia padrão): recomenda-se movimentar suavemente o cotovelo, antebraço, punho e mão desde cedo, para manter a movimentação do nervo. Não é necessário usar órtese. Mantenha os esforços de levantamento, preensão e suporte de peso pelo braço leves durante as primeiras seis semanas, aumentando gradualmente depois.
• Após transposição anterior (somente se o nervo estiver instável): o cotovelo deve ser protegido nas primeiras semanas; evite forçar a flexão ou extensão completa, bem como manter o cotovelo dobrado por longos períodos, enquanto o nervo se adapta à nova posição. Pode-se usar uma tipoia simples apenas para maior conforto. Os exercícios de deslizamento do nervo começam um pouco mais tarde do que após a descompressão simples (geralmente entre duas e três semanas). Assim como na descompressão in situ, mantenha os esforços de levantamento e resistência leves nas primeiras seis semanas, aumentando gradualmente depois.

Como orientação geral, os exercícios de levantamento e fortalecimento com resistência devem ser leves até cerca de seis semanas, quando então podem ser aumentados gradualmente [3][4].

Apoiar o cotovelo em superfícies duras exerce pressão diretamente sobre o nervo; portanto, essa prática deve ser evitada durante o período de recuperação.

Após a cicatrização da ferida, a massagem da cicatriz ajuda a manter a pele e os tecidos ao redor do nervo flexíveis. A página cuidados com a ferida traz mais informações sobre o manejo das cicatrizes.

Os exercícios listados no folheto devem ser executados conforme descrito em cada cartão. Comece-os sob orientação do Dr. Hirpara e do seu fisioterapeuta; a data de início dos exercícios de deslizamento do nervo e quaisquer restrições de amplitude de movimento do cotovelo dependem do tipo de cirurgia realizada.

Seus exercícios¶

Kieran Hirpara 4.0

Deslizamentos do nervo ulnar

Esses movimentos suaves permitem que o nervo ulnar deslize livremente, evitando que ele fique aderido ao tecido em processo de cicatrização. Execute cada movimento de forma suave, indo apenas até onde for confortável: uma leve sensação de tração ou formigamento é normal, mas interrompa o movimento antes de sentir qualquer dor aguda ou forte sensação de “formigamento”. Nunca force o alongamento. Comece apenas quando o seu cirurgião ou fisioterapeuta autorizar (geralmente isso acontece mais tarde, caso tenha sido feita uma transposição do nervo — veja as precauções abaixo).

5 repetições lentas, 2–3 vezes por dia

Kieran Hirpara 4.0

Flexão do cotovelo (flexão)

Com o braço apoiado, dobre o cotovelo suavemente para levar a mão até o ombro e, em seguida, abaixe-a novamente. Faça os movimentos dentro de uma amplitude confortável. Caso tenha feito uma transposição, o cirurgião pode pedir que você evite dobrar o cotovelo completamente nas primeiras semanas — siga o limite que lhe foi indicado.

10 repetições, 3–4 vezes ao dia, dentro da faixa permitida para você.

Kieran Hirpara 4.0

Extensão do cotovelo (endireitamento)

A partir de uma posição flexionada, estique suavemente o cotovelo até o limite do conforto, e depois volte à posição inicial. Caso tenha passado por uma transposição, evite esticar completamente o cotovelo nas primeiras semanas, se o seu cirurgião assim recomendou — limite-se à amplitude de movimento confortável que ele indicou.

10 repetições, 3–4 vezes por dia, dentro do intervalo permitido.

Kieran Hirpara 4.0

Rotação do antebraço

Com o cotovelo junto ao corpo e dobrado em ângulo reto, gire lentamente a palma da mão para cima, em direção ao teto, e depois para baixo, em direção ao chão. Mantenha o cotovelo sempre encostado ao corpo.

10 vezes em cada direção, 3–4 vezes por dia.

Kieran Hirpara 4.0

Movimento do punho e dos dedos

Flexione suavemente o pulso para cima e para baixo, e abra e feche os dedos completamente, formando um punho frouxo e depois espalhando os dedos. Isso mantém todo o membro em movimento e ajuda a reduzir o inchaço e a rigidez enquanto o cotovelo se recupera.

10 de cada, várias vezes ao dia.

Comece a realizar os exercícios abaixo somente sob orientação do Dr. Hirpara e do seu terapeuta ocupacional, respeitando os limites e a amplitude de movimento que lhe foram indicados. Os deslizamentos do nervo ulnar são os mais importantes — eles permitem que o nervo continue se movendo em sua nova posição, evitando a formação de cicatrizes; esses exercícios devem ser iniciados logo no início. A flexão, extensão do cotovelo e a rotação do antebraço impedem o endurecimento do cotovelo, enquanto os movimentos do punho e dos dedos mantêm todo o restante funcional. Evite ficar por longos períodos com o cotovelo totalmente dobrado, pois isso é o que, inicialmente, irrita o nervo. Interrompa qualquer exercício que cause dor aguda ou sensação de choque elétrico ao longo do antebraço, indo até os dedos mindinho e anular.

Voltando ao trabalho e às atividades¶

A maioria das pessoas retorna a trabalhos de escritório ou atividades leves em uma ou duas semanas; já para funções mais pesadas, repetitivas ou manuais, geralmente são necessárias de quatro a oito semanas. Você estará pronto para realizar uma determinada tarefa quando a ferida suportar o contato e a pressão envolvidos, e quando puder executá-la confortavelmente respeitando as precauções mencionadas acima. Caso seu trabalho seja pesado, envolva o apoio do cotovelo ou o uso de ferramentas vibratórias, mencione isso na consulta pós-operatória para que se elabore um plano (incluindo eventuais adaptações nas tarefas).

O retorno à direção costuma ocorrer por volta de duas a três semanas, após a retirada da tipóia e quando você consegue controlar o veículo e reagir em situações de emergência sem sentir dor. Para voltar a praticar esportes ou atividades que exigem movimentos acima da cabeça, geralmente são necessárias de seis a doze semanas.

A recuperação do nervo segue um cronograma próprio, mais lento. O formigamento costuma desaparecer primeiro, em dias ou semanas; já a dormência e a força muscular continuam a melhorar ao longo de vários meses, podendo apresentar progresso por até um ano. Nos casos em que o nervo ficou muito comprimido por um período prolongado, parte da dormência ou da fraqueza pode não se recuperar totalmente; nesses casos, a cirurgia tem como objetivo impedir que a situação piore.

Após seguir este protocolo¶

Este protocolo complementa as orientações gerais de recuperação fornecidas pela clínica: consulte controle da dor pós-operatória, cuidados com a ferida e noções básicas sobre a fisioterapia da mão. O plano em fases descrito acima está alinhado com as evidências científicas sobre a descompressão do nervo ulnar no cotovelo; sua recuperação continua sendo acompanhada individualmente pelo seu fisioterapeuta ou terapeuta da mão, conforme a evolução do seu nervo e do cotovelo.

Referências¶

[1] Said J, Van Nest D, Foltz C, et al. Descompressão in situ do nervo ulnar versus transposição para a síndrome do túnel cubital idiopática: uma meta-análise atualizada. J Hand Microsurg. 2019;11(1):18–27. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6431285/ [2] Macadam SA, Gandhi R, Bezuhly M, Lefaivre KA. Descompressão simples versus transposição subcutânea anterior e submuscular do nervo ulnar na síndrome do túnel cubital: uma meta-análise. J Hand Surg Am. 2008;33(8):1314.e1–12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18929194/ [3] Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Tratamento da neuropatia ulnar no cotovelo. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD006839. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006839.pub4/full [4] Andrews K, Rowland A, Pranjal A, Ebraheim N. Síndrome do túnel cubital: anatomia, apresentação clínica e tratamento. J Orthop. 2018;15(3):832–836. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6082832/