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Procedimento de Latarjet

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Rehabilitation protocol after the Latarjet coracoid bone-block transfer for anterior shoulder instability — union-gated loading and subscapularis/graft precautions.

Este protocolo orienta a sua recuperação após o procedimento de Latarjet com o Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. Ele apresenta uma explicação em linguagem simples de cada fase, acompanhada de um programa estruturado que pode partilhar com o seu fisioterapeuta; leve esta página ou o seu PDF para a sua primeira consulta, de modo a que a sua reabilitação seja coordenada. O seu fisioterapeuta pode ajustar o plano consoante a evolução da sua recuperação.

Se tiver alguma preocupação sobre a sua ferida após a cirurgia, entre em contacto com a clínica. É frequentemente útil tirar uma fotografia da ferida e enviá-la por e-mail para avaliação.

O que esperar¶

O procedimento de Latarjet é uma operação com bloco ósseo para um ombro que se disloca repetidamente na parte da frente. Como utiliza osso sólido fixado com parafusos (em vez de apenas reparar o tecido mole com suturas), a reparação é firme desde o início e a sua recuperação é geralmente mais rápida do que a de uma estabilização do tecido mole (uma reparação de Bankart). Em média, as pessoas regressam ao desporto às cerca de 20 semanas, comparativamente com as 32 semanas após uma Bankart.

No entanto, "mais rápido" não significa "fazer tudo o que se quiser". O ritmo da sua recuperação é determinado por uma coisa acima de tudo: a cicatrização do osso transplantado na cavidade glenoide do ombro. Esta junção óssea (chamada união) demora geralmente cerca de 6 a 8 semanas. Até que o seu cirurgião confirme que ocorreu a união, a carga no ombro é mantida sob restrição, independentemente de o braço parecer estar bem. O procedimento de Latarjet também possui duas estruturas adicionais de proteção que uma Bankart não tem, razão pela qual algumas das restrições iniciais abaixo são específicas para esta operação.

O procedimento¶

No procedimento de Latarjet, um pequeno fragmento ósseo chamado coracoide (uma proeminência óssea na parte anterior da escápula) é deslocado e fixado com parafusos à borda anterior da cavidade glenoide (o "soquete" do ombro), onde houve perda óssea. Isso adiciona osso onde havia falta e cria um efeito de "sling" (faixa) na parte anterior do ombro, que ajuda a evitar a luxação.

Para reposicionar esse fragmento ósseo, o cirurgião precisa passá-lo através do subescapular (um músculo na parte anterior do ombro), que é seccionado ou parcialmente desinserido e, em seguida, reparado. Portanto, dois elementos precisam ser protegidos durante a cicatrização:

• o bloco ósseo e seus parafusos, que devem consolidar-se na cavidade glenoide (união óssea, em cerca de 6–8 semanas); e
• o músculo subescapular na parte anterior, que é reparado ao redor do fragmento ósseo transferido.

Algumas pessoas podem apresentar uma pequena perda permanente do arco de rotação externa (girar a mão para fora) de aproximadamente 7–8 graus. Isso é esperado e não constitui uma complicação; para a maioria das pessoas, isso não interfere nas atividades da vida diária.

Usar a sua manta¶

Deverá usar uma manta simples para o ombro, não uma manta com travesseiro de abdução ou em cunha. O Dr. Hirpara utiliza uma manta simples para a cirurgia de estabilização, porque a fixação óssea é robusta e a proteção provém principalmente de manter o braço numa posição segura, e não da forma da manta.

• Use a manta durante cerca de 2 semanas para apoio e conforto durante o dia. A Latarjet óssea necessita de um tempo muito mais curto na manta do que uma reparação de tecidos moles.
• Não durma com a manta. Durma sem ela; mantenha o braço numa posição segura enquanto dorme: não deixe que ele caia para o lado e rodado para fora (a posição contra a qual a operação está a proteger). Deitar com o braço apoiado num travesseiro através do corpo ou ao seu lado é confortável e seguro.
• Retire-a para tomar banho e para os seus exercícios (depois de ter sido demonstrado como fazê-lo). Sempre que a manta estiver removida, mantenha o braço relaxado e ao seu lado.
• Use gelo se o ombro estiver inchado ou dolorido, especialmente após o exercício.

Atenção à sua postura enquanto usa a manta: mantenha as orelhas, os ombros e os quadris alinhados e evite curvar-se.

Precauções principais — NÃO faça¶

Estas protegem o bloco ósseo, os seus parafusos e o músculo anterior enquanto cicatrizam.

• NÃO force o braço em rotação externa (virar a mão para fora) precocemente. Nas primeiras 2 semanas, a rotação externa é mantida em cerca de 25 graus numa posição suportada, sendo apenas aumentada gradualmente após esse período, sempre dentro da amplitude definida pelo seu cirurgião.
• NÃO empurre o braço para trás do corpo (extensão do ombro), e evite a posição combinada de braço em rotação externa e estendido para trás. Isto tensiona o tendão fixado ao osso transplantado.
• NÃO faça fortalecimento de rotação interna resistida precocemente (pressionar a mão firmemente para dentro do corpo contra resistência). Isto exercita o músculo anterior em cicatrização (subescapular) e só deve ser iniciado com a aprovação do seu cirurgião.
• NÃO suporte peso através do braço ou da mão, empurre-se para cima de uma cadeira usando o braço, ou levante, empurre ou puxe qualquer objeto pesado até que o seu cirurgião confirme que o osso consolidou (cerca de 6–8 semanas). A união óssea, e não o calendário, determina quando pode iniciar cargas mais pesadas.
• NÃO faça exercícios pesados de peito ou acima da cabeça precocemente: evite crucifixo (pec flys), supino com pegada larga, desenvolvimento militar (overhead press), puxada alta atrás da cabeça ou flexões de tríceps (dips) até uma fase tardia da sua recuperação.
• Evite qualquer puxão súbito, agarrão ou queda sobre o braço.

Fase I — Proteção imediata (semanas 0–2)¶

As primeiras duas semanas destinam-se a proteger o bloco ósseo recém-transferido e o músculo frontal reparado enquanto o inchaço diminui. Usa a sling simples durante o dia, dorme sem ela (mantendo o braço numa posição segura) e realiza exercícios suaves que mantenham a mão, o punho e o cotovelo em movimento sem sobrecarregar o ombro. O ombro em si é movido apenas de forma suave e passiva; ainda não deves levantar o braço com a sua própria força.

• Sling: sling simples para suporte e conforto durante o dia; dormir SEM a sling, com o braço numa posição segura; removê-la para os exercícios e higiene.
• Movimento permitido: apenas movimento assistido e passivo suave; não levantar o braço com a força do próprio ombro. Elevação frontal e alcance lateral para conforto; rotação externa mantida em cerca de 25 graus numa posição de suporte; não empurrar o braço para trás do corpo.
• Exercícios: ativação da escápula; aperto de bola; movimento suave da mão, punho e cotovelo; balanços pendulares (braço relaxado, sem se deslocar para trás).

Pronto para a próxima fase quando: a tua dor estiver a diminuir e controlada com analgésicos simples; a tua ferida tiver cicatrizado sem sinais de complicações; te sentires confortável sem a sling; e o teu movimento suave permanecer dentro da faixa segura definida pelo teu cirurgião.

Fase II — Restaurar o movimento (semanas 3–9)¶

Agora, o foco é o movimento, não a força. A tipóia é descontinuada a partir da semana 3. Você progride do movimento assistido para mover o braço por conta própria, e a rotação externa é gradualmente ampliada; no início, até cerca de 45 graus em posição apoiada, e depois até o limite de tolerância a partir da semana 6, sempre dentro dos limites definidos pelo seu cirurgião. Exercícios de pressão e manutenção leve (isométricos) são adicionados, mantendo o esforço de rotação interna suave para proteger o músculo anterior. A carga ainda aguarda; o bloco ósseo está apenas começando a se unir durante esta fase.

• Tipóia: descontinuada a partir da semana 3.
• Movimento permitido: movimento assistido evoluindo para movimento por conta própria por volta da semana 6 (em direção a aproximadamente 90–110° de elevação). Rotação externa ampliada gradualmente; no início cerca de 45 graus com apoio, posteriormente até o limite de tolerância, dentro da faixa definida pelo seu cirurgião. Rotação interna suavemente até cerca de 45 graus.
• Exercícios: elevação em caneca aberta até a altura do ombro; trabalho suave de rotação externa com elástico sobre um rolo de toalha; rotação interna suave com bastão (sem força); remada leve; isométricos leves de pressão e manutenção para rotação externa e abdução a partir da semana 6 (isométricos de rotação interna adiados para mais tarde). Seu fisioterapeuta também pode adicionar estabilização rítmica suave (exercícios de manutenção da posição estática, nos quais ele empurra levemente seu braço e você resiste) para reeducar o controle; este é um trabalho manual, sem diagrama.

Pronto para a próxima fase quando: seu cirurgião confirmar (geralmente na avaliação por volta de 6–8 semanas) que o bloco ósseo se uniu; você conseguir mover o braço por conta própria com bom controle; seu movimento assistido e passivo estiver completo ou quase completo e confortável; e os isométricos leves não causarem exacerbação da dor posteriormente. O fortalecimento não começa até que a união seja confirmada: isso é condicionado à cicatrização óssea, confirmada pelo seu cirurgião, e não pelo calendário.

Fase III — Fortalecimento (semanas 10–15)¶

Assim que o seu cirurgião confirmar que o osso consolidou, pode começar a carregar o ombro. O fortalecimento utiliza bandas leves e pesos leves inicialmente: repetições altas e cargas baixas, aumentando gradualmente. A regra de ouro é uma direção de cada vez: só fortalece numa direção quando tiver um movimento confortável e próximo da amplitude total nessa direção. O fortalecimento da rotação interna e do músculo frontal (subescapular) continua a ser introduzido com cuidado e mais tarde, uma vez que esse músculo foi reparado durante a sua operação.

• Muleta: nenhuma; espera-se um movimento confortável e próximo da amplitude total antes de carregar numa direção.
• Exercícios: elevação em caneca aberta com peso leve e crescente; flexões de bíceps leves; remadas com banda de resistência; push-up-plus na parede e soco frontal deitado para o músculo frontal; rotação interna atrás das costas com uma vara (suave, a partir da semana 12, após a cicatrização do músculo frontal). Aumente as cargas gradualmente e pare se o ombro doer ou inchar.

Pronto para a próxima fase quando: tiver movimento completo, sem dor, por força própria, com bom controlo da escápula; sem dor ou inchaço após as sessões de fortalecimento; levantamento resistido confortável abaixo da altura do ombro; e a força de rotação externa está a aumentar para se aproximar do lado oposto.

Fase IV — Acima da cabeça e retorno ao esporte (semanas 16–20)¶

Esta fase é a ponte de volta para um ombro totalmente funcional e um retorno gradual ao esporte e a trabalhos mais pesados. Você mantém a amplitude de movimento conquistada e desenvolve a força, a potência e a resistência para utilizá-la com confiança, inclusive acima da cabeça. Os retornos são escalonados, não abruptos; para o esporte, um programa intervalado que aumenta o volume e a intensidade passo a passo é a via mais segura de retorno.

• Tala: nenhuma.
• Exercícios: elevações em caneca cheia acima da cabeça com peso leve e crescente, uma vez que a força abaixo da altura do ombro esteja boa; remadas progressivas com elástico; condicionamento específico para o esporte e para o trabalho e, no final da fase, exercícios pliométricos controlados de maior velocidade, conforme apropriado. Flexões de braço (push-ups) podem ser adicionadas, mantendo os cotovelos sem recuar excessivamente.

Pronto para retornar quando: a força de rotação externa estiver dentro de aproximadamente 8–10 graus do lado contralateral e a força geral de rotação estiver aumentando de forma equilibrada; você tiver movimento completo, sem dor e sem inchaço reativo sob carga mais pesada; e você passar nos testes específicos para o seu esporte ou trabalho. O retorno ao esporte geralmente ocorre por volta das 20 semanas, e o retorno a esportes de contato ou colisão geralmente ocorre um pouco mais tarde (por volta de 5–6 meses), com base no atendimento a esses critérios e na liberação do Dr. Hirpara e do seu fisioterapeuta, e não apenas no calendário.

Retorno ao esporte e ao trabalho¶

O seu retorno é baseado em critérios: sem dor, com amplitude de movimento, força e resistência adequadas, e com liberação de ambos o Dr. Hirpara e seu fisioterapeuta, não sendo decidido apenas pelo calendário. Como o procedimento Latarjet utiliza osso sólido, a recuperação é geralmente mais rápida do que em reparos de partes moles, mas tudo que for mais intenso do que movimentos leves aguarda até que o bloco ósseo se una (cerca de 6–8 semanas, confirmado pelo seu cirurgião).

• Atividades leves, em nível do peito, retornam por volta de 10–15 semanas.
• Atividades acima da cabeça e de arremesso, por volta de 4 meses.
• O retorno ao esporte ocorre em média por volta de 20 semanas; esportes de contato ou colisão geralmente ocorrem por volta de 5–6 meses, e sempre após atender aos critérios de força e movimento.

Após o seu protocolo¶

Este protocolo complementa as orientações gerais de recuperação da clínica; consulte o manejo da dor pós-operatória e o cuidado com a ferida.