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Dedo de martelo

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Um plano de recuperação guiado por talas para o dedo em martelo, mantendo a articulação da ponta do dedo completamente estendida, sem interrupções, por cerca de seis a oito semanas, para permitir a cicatrização do tendão extensor, enquanto as outras articulações do dedo permanecem em movimento.

Este protocolo orienta a sua recuperação de um dedo em martelo (uma ponta do dedo caída causada por lesão no tendão que estende a articulação mais distal do dedo), sob os cuidados do Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. A maioria dos dedos em martelo é tratada sem cirurgia, utilizando uma tala que mantém a ponta do dedo em extensão enquanto ocorre a cicatrização. O programa inicia-se com o seu plano domiciliar, seguido pelo protocolo clínico estruturado elaborado para o seu terapeuta da mão. Traga esta página ou o seu PDF para a sua primeira consulta de terapia, para que a reabilitação seja coordenada. O seu terapeuta pode ajustar o plano, dependendo da evolução da sua recuperação.

Se tiver alguma preocupação relativamente ao dedo, à pele sob a tala ou ao seu progresso, entre em contacto com a clínica. É frequentemente útil tirar uma fotografia e enviá-la por e-mail para avaliação.

O que esperar¶

Um dedo em martelo ocorre quando o tendão extensor terminal (o tendão fino que estende a última articulação do dedo, a DIP mais próxima da unha) se descola do osso. Geralmente segue-se a uma flexão forçada de uma ponta de dedo reta, como quando uma bola ou um golpe "trava" a extremidade do dedo. Às vezes, o tendão arranca um pequeno fragmento ósseo junto (malo ósseo); outras vezes, ele se rompe por conta própria (malo tendinoso). De qualquer forma, o resultado é o mesmo: a ponta do dedo fica caída e você não consegue estendê-la por conta própria, embora o restante do dedo funcione normalmente.

A boa notícia é que esta lesão cicatriza de forma muito confiável apenas com o uso de talas; a cirurgia não é necessária para a maioria das pessoas. Todo o tratamento baseia-se em um princípio simples:

• A articulação da ponta do dedo deve ser mantida completamente reta, sem interrupções, enquanto o tendão cicatriza. Uma tala mantém a última articulação reta (ou levemente em hiperextensão) para que as extremidades rompidas possam se unir. Ela deve ser usada o tempo todo (dia e noite) por cerca de oito semanas para um malo tendinoso ou por cerca de seis semanas para um malo ósseo.
• A ponta do dedo nunca deve ser permitida a flexionar durante este período. Se a ponta cair mesmo que brevemente (por exemplo, ao trocar a tala ou lavar), a cicatrização é interrompida e o prazo reinicia do zero. Por isso, o cuidado com o qual você mantém a ponta reta é o fator mais importante para a recuperação do dedo.
• As outras articulações do dedo permanecem livres e continuam em movimento. A articulação intermediária (PIP) e a articulação metacarpofalângica (MCP) ficam de fora da tala e devem ser movidas livremente desde o início; movê-las não interfere na cicatrização da ponta.

Após o período de uso contínuo, a tala é gradualmente reduzida (primeiro apenas para uso noturno e em atividades de risco, depois removida) enquanto você começa lentamente a flexionar a ponta novamente. É normal ficar com uma leve queda permanente de cerca de cinco a dez graus; isso é esperado, geralmente não afeta o funcionamento do dedo e a maioria das pessoas fica muito satisfeita com o resultado.

Precauções e limitações¶

• NUNCA deixe a ponta do dedo dobrar durante a fase de uso da tala, nem que seja por um segundo ao lavar ou trocar a tala. Se ela cair, a cicatrização reinicia e o período de uso da tala recomeça.
• Use a tala em tempo integral (dia e noite) durante todo o período determinado pelo seu terapeuta: cerca de 8 semanas para mallet tendinoso, cerca de 6 semanas para mallet ósseo.
• Retire a tala apenas para limpar e secar a pele, e somente se conseguir manter a ponta totalmente reta o tempo todo (apoie-a plana sobre uma mesa ou mantenha-a reta com a outra mão).
• Mantenha a articulação média e a articulação metacarpofalângica em movimento livre desde o início; apenas a articulação mais distal é mantida imóvel.
• Verifique a pele diariamente. Informe o seu terapeuta da mão se a pele sobre a parte dorsal da articulação ficar pálida, branca ou dolorida; a tala pode estar mantendo a ponta excessivamente estendida e precisar de ajuste.
• Não comece a dobrar a ponta do dedo até que o seu terapeuta da mão inicie a fase de desmame.

Para o manejo de feridas, edema e pele, consulte as orientações de cuidados com feridas da prática.

Seus exercícios¶

Estes são os exercícios do seu material didático. O exercício mais importante de todos é simplesmente usar a tala corretamente e manter a ponta do dedo reta a todo momento; todo o resto é construído em torno disso. No início, sua tarefa é manter a tala no lugar, manter a pele saudável e manter as outras articulações dos dedos móveis. Os exercícios de flexão suave da ponta do dedo e extensão bloqueada pertencem à fase posterior de desmame e não devem ser iniciados até que seu terapeuta da mão os comece especificamente. Interrompa qualquer coisa que faça a ponta do dedo cair e volte ao uso da tala em tempo integral.

Seu protocolo clínico¶

O restante desta página é o protocolo clínico em fases para a reabilitação guiada por talas de dedo em martelo. Esta seção deve ser fornecida ao terapeuta da mão, e cada fase inicia-se com uma explicação em linguagem simples do que está ocorrendo. A cicatrização depende da extensão ininterrupta da DIP: o tendão terminal (ou o fragmento ósseo avulsionado) só se une se a DIP nunca for permitida a flexionar durante o período de imobilização, enquanto a PIP e a MCP são mantidas livres, pois seu movimento não perturba a cicatrização do tendão terminal. A adesão do paciente é o principal fator determinante do resultado.

Antes do tratamento, confirme se o dedo em martelo é tendinoso ou ósseo e revise as imagens. Uma órtese de extensão da DIP é utilizada: Stack, termoplástica ou de alumifoam volar/dorsal; o tipo de talas não faz diferença significativa no resultado, portanto, escolha com base no ajuste, tolerância da pele e adesão. Mantenha a DIP em extensão completa ou leve hiperextensão, mas EVITE hiperextensão excessiva (risco de branqueamento/úlceras da pele dorsal). Para um dedo em martelo ósseo, prefira uma DIP reta/neutra em vez de hiperextensão para evitar a subluxação volar da falange distal. A PIP é sempre deixada livre.

Fase I — imobilização contínua em extensão com tala (semanas 0 a 6/8)¶

A articulação da ponta do dedo é mantida continuamente em extensão, dia e noite, para que o tendão ou o fragmento ósseo cicatrizem. A tala é removida apenas para os cuidados com a pele, e apenas com a DIP mantida em extensão durante todo o período; qualquer episódio único de flexão da DIP reinicia o relógio de cicatrização. A PIP e a MCP movem-se livremente.

Para o seu terapeuta da mão:

Educação e precauções - Aplicar uma órtese de extensão da DIP (Stack/termoplástico/alumifoam), com a DIP em extensão completa ou ligeira hiperextensão; evitar hiperextensão excessiva (branqueamento da pele/úlceras); mallet ósseo → extensão reta/neutra, não em hiperextensão (risco de subluxação) - Uso contínuo: tendinoso ~8 semanas, ósseo ~6 semanas; a DIP nunca deve flexionar durante esta janela - Ensinar uma técnica de troca da tala em superfície plana para que a DIP nunca seja permitida a cair; se o paciente não conseguir manter a extensão, o terapeuta realiza as trocas - PIP e MCP deixadas livres e movidas ativamente desde o dia 1

Gestão - Pele: inspeção diária sobre a DIP dorsal e a prega ungueal; ajustar a órtese se houver branqueamento/pressão; manter limpa e seca - Edema: elevação; movimento suave das articulações proximais - Exercícios: amplitude de movimento (ADM) ativa completa da PIP e MCP; sem movimento da DIP - Mallet ósseo: manter vigilância radiográfica durante a imobilização (alinhamento/subluxação), pois a imobilização é não inferior à pinagem para o lag extensor, mas a posição do fragmento deve ser monitorizada

Critérios para progressão - Período de uso contínuo concluído (tendinoso ~8 semanas / ósseo ~6 semanas) sem lag extensor da DIP além de uma quantidade aceitável, e com pele saudável

Fase II — desmame e início do movimento controlado da DIP (semanas 6/8, depois +2 a 6)¶

Quando o período de uso integral estiver concluído e não houver, ou houver apenas, atraso extensor aceitável, o talco é descontinuado para uso noturno e em atividades de risco, enquanto se inicia a flexão controlada e suave da DIP. O uso noturno do talco pode ser considerado opcional (um estudo de Nível I demonstrou que não é essencial) e é utilizado de forma pragmática. Se um atraso significativo recidivar, o paciente retorna ao uso integral do talco em extensão.

Para o seu terapeuta da mão:

Avaliações - Atraso extensor ativo da DIP (graus) e flexão ativa; pele; confiança do paciente em manter a ponta fora do talco

Educação e precauções - Desmame para uso noturno + talco em atividades de alto risco por mais cerca de 2 a 6 semanas; uso noturno é opcional de acordo com as evidências atuais - Se o atraso extensor >20° recidivar após o uso do talco, retomar o uso integral do talco em extensão por ~4 a 6 semanas

Conduta - Exercícios: iniciar flexão ativa suave e graduada da DIP (pequena amplitude inicialmente) e extensão ativa bloqueada da DIP (estabilizar a PIP, estender a DIP); progredir a amplitude de flexão conforme o atraso permitir - Reduzir o uso diurno do talco assim que a DIP mantiver a extensão ativamente sem atraso, ou com atraso aceitável (≤10–20°) - Continuar o movimento completo da PIP/MCP; cuidados com cicatrizes/pele conforme necessário - Mallets crônicos ou de apresentação tardia ainda respondem ao talco em extensão; o início tardio não é uma contraindicação

Critérios para progressão - A DIP mantém a extensão ativa com atraso aceitável; flexão controlada e sem dor da DIP recuperada; pele íntegra

Fase III — fortalecimento e retorno (a partir das semanas 8 a 12)¶

Com o tendão cicatrizado e o movimento ativo recuperado, o dedo é descontinuado completamente do uso da tala e iniciam-se o fortalecimento gradual e o retorno às atividades. Espera-se um pequeno déficit permanente de extensão (média de ~8°), compatível com um excelente resultado funcional.

Para o seu terapeuta da mão:

Avaliações - Déficit de extensão ativa da DIP e arco de flexão; força de preensão; prontidão para carga e esporte

Educação e precauções - Uso diário sem tala; uso de tala protetora para esportes de contato durante o retorno - Orientar que um déficit residual de extensão de ~5–10° é normal e não afeta a satisfação

Conduta - Exercícios: fortalecimento gradual de preensão e pinça; amplitude de movimento completa dos dedos; progressão específica para tarefas e esporte - Retorno ao esporte/trabalho pesado a partir de ~8 a 12 semanas, com base em critérios (tala protetora para esportes de contato) - Alta quando a força e a função forem adequadas e o déficit estiver estável; encaminhar de volta se um déficit acentuado persistir ou recidivar

Retornar ao trabalho e às atividades¶

O uso leve da mão com tala é permitido desde o início: a tala permanece no lugar, a ponta do dedo mantém-se reta e pode usar a mão para tarefas diárias dentro desse limite. Uma pequena tala para a ponta do dedo geralmente não impede a condução quando conseguir segurar o volante e controlar o veículo com segurança, mas confirme esta questão com o Dr. Hirpara na sua consulta de acompanhamento. A preensão e o fortalecimento progressivo iniciam-se por volta das seis a oito semanas, à medida que a tala é gradualmente retirada. O retorno ao desporto e a trabalhos manuais mais pesados ocorre geralmente entre as oito e as doze semanas, sendo avaliado com base na recuperação do movimento controlado e não apenas no calendário, sendo utilizada uma tala protetora durante a prática de desportos de contato nesse período. Espere uma ligeira queda permanente da ponta do dedo de cerca de cinco a dez graus; isto é normal, não afeta a funcionalidade da mão e a maioria das pessoas mal a nota.

Após o seu protocolo¶

Este protocolo complementa as orientações gerais de recuperação da clínica; consulte o manejo da dor pós-operatória, o cuidado com a ferida e o manejo da cicatriz. O plano por fases acima reflete as diretrizes publicadas para a imobilização com talas do dedo em martelo, e sua recuperação contínua é orientada individualmente pelo Dr. Hirpara e pelo seu terapeuta da mão, de acordo com a evolução da sua ponta do dedo.

Uma nota se o seu dedo em martelo for tratado cirurgicamente¶

A maioria dos dedos em martelo nunca precisa de cirurgia. A cirurgia é considerada apenas para um dedo em martelo ósseo quando a fratura envolve uma grande parte da superfície articular (mais de cerca de um terço) ou quando a última articulação está a deslocar-se (subluxação volar). Quando é realizada a fixação, é frequentemente uma osteossíntese com fios de Kirschner (técnica de Ishiguro) de bloqueio em extensão, por vezes com um fio temporário atravessado na articulação da ponta do dedo para a manter em extensão. Esse fio é geralmente mantido durante cerca de quatro a seis semanas e removido por volta das cinco a seis semanas, altura a que se inicia o movimento ativo da ponta do dedo e pode ser usado um talim noturno durante mais quatro semanas. A evidência demonstra que o talim é não inferior à pinagem para o grau final de queda, pelo que a cirurgia está reservada às situações específicas acima referidas, em vez de ser utilizada de forma rotineira.