O que é isso?¶
Uma âncora de sutura é um pequeno dispositivo que fixa os pontos cirúrgicos ao osso. Ela resolve um problema que os pontos sozinhos não conseguem resolver: é possível costurar tecido mole a tecido mole, mas não é possível costurar tecido mole ao osso. A âncora oferece algo ao qual os pontos podem se prender.
Quase todas as reparações no ombro utilizam esse tipo de âncora. Quando se reata o tendão do manguito rotador, quando se recoloca o labrum despedaçado na borda da cavidade glenoidal, quando se reata um ligamento após uma luxação — em todos esses casos, uma âncora é inserida no osso, e os pontos são passados através do tecido e amarrados.
A longo prazo, não é a âncora que mantém a reparação unida. Ela apenas mantém o tecido pressionado contra o osso durante as semanas necessárias para que ambos se unam biologicamente. Uma vez ocorrida a cicatrização, a união é formada por tecido vivo, não por dispositivos metálicos.
De que são feitos¶
Ao longo dos anos, os âncoras foram fabricados com diversos materiais, seguindo uma sequência bastante clara no desenvolvimento da área.
Os primeiros eram de metal — geralmente titânio. Fixavam-se muito bem, porém permaneciam no osso indefinidamente e apareciam em todos os exames de raio-X posteriores, dificultando a interpretação das imagens.
Em seguida surgiram os âncoras bioabsorvíveis, feitos de polímeros projetados para se dissolver ao longo de alguns anos. A intenção era boa, mas alguns dos primeiros materiais se degradavam de forma imprevisível, podendo deixar uma cavidade no osso ou provocar inflamação.
Atualmente, o PEEK — um plástico de grau médico muito resistente — é amplamente utilizado. Ele não se dissolve, mas não aparece em raios-X; além disso, sua rigidez é mais próxima da do osso do que a do metal.
Os âncoras totalmente de sutura são os mais recentes e já são amplamente empregados no ombro. Não possuem nenhum corpo rígido: uma pequena manga de material de sutura é inserida num orifício estreito e depois apertada, fazendo com que se enrole e fixe dentro do osso. O orifício necessário é consideravelmente menor do que o exigido para um âncora sólido, resultando em muito menos remoção óssea.
As próprias suturas também evoluíram tanto quanto os âncoras. As suturas modernas são trançadas a partir de uma fibra de polietileno extremamente resistente; atualmente, são mais fortes do que o tendão que pretendem fixar.
Como o seu cirurgião o utiliza¶
As âncoras são usadas em diversas cirurgias de ombro bastante distintas, e o objetivo do cirurgião não é o mesmo em todas elas.
Reparação do manguito rotador¶
Neste procedimento, o objetivo é fixar um tendão largo e plano a uma área óssea igualmente ampla — a chamada “área de fixação” — de modo que ambos se unam ao longo de toda essa superfície.
Existem diversas maneiras razoáveis de realizar essa fixação, e as práticas variam entre os cirurgiões. Na reparação de uma única fileira, coloca-se uma linha de âncoras ao longo da borda óssea onde o tendão deve ser fixado. Já na técnica de duas fileiras ou ponte de suturas, adiciona-se uma segunda fileira mais abaixo no osso; assim, as suturas da fileira interna são levadas para fora e tensionadas sobre o tendão, pressionando uma área ampla contra o osso, em vez de fixá-lo apenas em alguns pontos.
Acredita-se que essa segunda abordagem favoreça a cicatrização, e de fato resulta em menos casos de nova ruptura nos exames de acompanhamento. Contudo, conforme demonstram as evidências abaixo, essa vantagem se manifesta com mais consistência nos exames de imagem do que na sensação real do paciente. A escolha da técnica depende do tamanho e formato da ruptura, da qualidade do osso e do tendão, além do julgamento e treinamento do cirurgião.
Reparação do labrum¶
O labrum é uma borda de cartilagem ao redor da cavidade glenoidal do ombro. Ele não é fixado a uma superfície plana, mas reanexado à borda da cavidade; por isso, os âncoras utilizados são menores e são posicionados ao redor dessa borda, geralmente três ou quatro, com os pontos de sutura passados ao redor do labrum para puxá-lo de volta contra o osso.
Essa é a reparação realizada em casos de instabilidade do ombro após uma luxação, quando o labrum se desprendeu da parte anterior da cavidade glenoidal. Como essa cavidade é pequena e o osso é fino, o tamanho dos âncoras e a quantidade de osso que cada um ocupa são fatores ainda mais importantes aqui do que em praticamente qualquer outra região do ombro — razão pela qual os âncoras totalmente feitos de sutura têm sido amplamente adotados para essa cirurgia.
Tenodese do bíceps (método “loop and tack”)¶
Às vezes, a cabeça longa do tendão do bíceps é separada de seu local original dentro da articulação e reinserida no osso do braço, um pouco mais abaixo. Nesse caso, o objetivo é diferente: não se trata de distribuir o tendão por uma superfície ou de restaurar uma borda óssea, mas sim de fixar firmemente um tendão em forma de cordão num único ponto, para que ele se integre ao osso durante a cicatrização.
Um método simples para isso é o chamado “loop and tack”. Primeiro, passa-se uma sutura ao redor do tendão e ela é travada em si mesma, de modo que “prenda” o tendão como um laço, em vez de depender da tração da sutura através das fibras tendinosas. Em seguida, esse laço é fixado ao osso com um único ancoragem pequena.
Outra abordagem consiste em inserir o tendão num orifício pré-perfurado e fixá-lo com um parafuso. O método “loop and tack” evita a necessidade de perfurar um orifício desse tamanho, o que resulta em menor remoção óssea; além disso, a fixação do tendão ocorre graças ao laço da sutura, e não pela pressão exercida por um parafuso.
Uma nota sobre nós¶
Em qualquer um desses reparos, os pontos podem ser amarrados em nós ou mantidos por um mecanismo de travamento integrado à âncora, de modo que nenhum nó seja necessário. Ambos os métodos são utilizados rotineiramente, e as evidências não favorecem um em detrimento do outro.
O que esperar¶
As âncoras permanecem no lugar. Elas não são removidas após a cicatrização completa, e nem é necessário fazê-lo. A remoção exigiria outra cirurgia e poderia levar parte do osso junto.
Elas não acionam os scanners de aeroporto. As âncoras feitas inteiramente de sutura ou de PEEK não contêm nenhum metal. Mesmo as âncoras de titânio são pequenas demais para acionar detectores de metal.
Você pode fazer ressonância magnética. As âncoras atualmente utilizadas são seguras para ressonância magnética. As âncoras metálicas podem causar uma distorção local na imagem próximo à âncora; esse é um dos benefícios práticos dos materiais mais novos — a imagem fica mais fácil de interpretar caso seja necessário realizar exames no ombro no futuro.
Elas não são o fator limitante da recuperação. A âncora fica fixa desde o momento da colocação; o que leva meses é a cicatrização entre o tendão e o osso, e é isso que o tala e o plano de reabilitação visam proteger. A recuperação segue o cronograma da própria cirurgia; portanto, consulte a página referente ao seu procedimento específico.
Ocasionalmente, uma âncora pode afrouxar ou se soltar, geralmente em ossos mais moles. Isso é raro, e é um dos motivos pelos quais a escolha da âncora é feita conforme a qualidade do seu osso.
O que as evidências indicam¶
Em resumo, os âncoras funcionam bem, e as diferenças entre os vários tipos e técnicas são menores do que o que se escreve a respeito delas sugere.
Os âncoras de fios isolados apresentam desempenho equivalente aos âncoras sólidos tanto em testes quanto em pacientes, além de retirarem menos osso — esse é o principal motivo da tendência atual em seu uso. Comparações entre as novas fitas de sutura e os fios redondos convencionais não demonstraram vantagem clínica clara, apesar de haver uma justificativa teórica sólida para isso. Fazer nós ou utilizar designs sem nós produzem resultados praticamente idênticos.
Os reparos de duas fileiras realmente aumentam a probabilidade de cicatrização do tendão ao osso, conforme observado em exames de acompanhamento; porém isso não se traduz em diferença perceptível na sensação e no funcionamento do ombro. Essa discrepância entre os resultados dos exames e o relato do paciente é um tema recorrente na cirurgia do ombro.
O único aspecto em que as evidências são inequívocas diz respeito aos materiais: os primeiros âncoras bioabsorvíveis geraram muito mais problemas do que os modelos que os substituíram, razão pela qual praticamente não são mais utilizados.
Para detalhes — como o desenvolvimento dos âncoras, a composição real dos fios e como tudo isso se compara à técnica antiga de passar pontos através de túneis perfurados no osso —, consulte a seção abaixo.
Em maior profundidade¶
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Esta seção vai além do que você precisa saber para tomar decisões sobre o próprio tratamento. Vale a pena ler sobre as âncoras, pois elas são o exemplo mais claro, na cirurgia do ombro, de como a engenharia técnica supera os limites da biologia: ao longo de mais de quatro décadas, a fixação tornou-se muito mais resistente, e o elemento que acabava falhando mudou a cada vez — primeiro o ponto de sutura, depois a âncora e, por fim, o próprio tendão.
O papel dos âncoras na fixação¶
Suturar tendão a tendão é simples. Já suturar tendão ao osso não é, pois o osso não retém a sutura; a linha simplesmente corta a sua superfície.
A solução original era a reparação transóssea: perfuravam-se túneis no osso e passava-se a sutura por eles, de modo que a linha ficasse ancorada em torno de uma ponte de osso sólido, em vez de apenas aderir à sua superfície. Realizada de forma aberta, essa técnica foi o padrão por décadas e funcionou bem.
A artroscopia acabou por substituí-la. Por meio de portais artroscópicos, não é possível perfurar e passar uma sutura através de um túnel num osso que só pode ser visto de um lado. As âncoras surgiram justamente para permitir que o cirurgião consiga a fixação a partir de uma única direção, através de um portal, e não porque tenham demonstrado ser tecnicamente superiores aos túneis ósseos.
Essa distinção é importante, pois posteriormente foram feitas comparações entre ambas as técnicas. Do ponto de vista biomecânico, a fixação com âncoras gera menos formação de espaços sob carga cíclica do que a reparação transóssea, sem diferença significativa na carga máxima de ruptura [1]. Atualmente, com o desenvolvimento de técnicas artroscópicas que permitem recriar túneis ósseos sem o uso de implantes, também há comparações clínicas disponíveis: a reparação transóssea artroscópica apresenta resultados clínicos e estruturais comparáveis à reparação com âncoras; a sua única vantagem mensurável é uma recuperação ligeiramente melhor da abdução [2].
Portanto, os túneis ósseos nunca foram realmente superados. A mudança para a cirurgia minimamente invasiva tornou-os impraticáveis, mas agora estão voltando, ao menos parcialmente.
Quatro gerações de âncoras¶
Metálicas. As primeiras âncoras eram feitas de titânio ou aço inoxidável, e apresentavam excelente fixação. No entanto, tinham desvantagens: permaneciam permanentemente no osso e apareciam como artefatos nas imagens médicas subsequentes, o que é relevante em articulações que provavelmente serão novamente examinadas por imagem.
Bioabsorvíveis. Em seguida surgiram âncoras de polímero projetadas para se dissolver ao longo de alguns anos; a transição para esse tipo de âncora foi rápida e quase total. Uma revisão de 2007 descreveu uma mudança significativa do uso de âncoras metálicas para bioabsorvíveis, atribuindo-a às maiores taxas de complicações associadas às âncoras metálicas [3].
Contudo, essa conclusão não se manteve após o uso prático dos polímeros. Os primeiros materiais à base de ácido poli-L-láctico degradavam-se de forma lenta e imprevisível; podiam provocar inflamação, deixar uma cavidade cheia de líquido no osso ou liberar fragmentos na articulação. Alguns anos depois, a avaliação tornou-se mais equilibrada: as âncoras bioabsorvíveis permanecem seguras e reprodutíveis, com complicações ocorrendo em uma fração do total de implantes; ressalta-se, porém, que a técnica de inserção meticulosa é essencial para manter esse perfil de segurança [4]. Ambas as revisões enfatizam o mesmo ponto: a âncora deve ser inserida abaixo do nível da cortical óssea, pois uma âncora saliente pode causar abrasão de qualquer estrutura que passe por cima dela [3].
PEEK. Trata-se de um termoplástico de alto desempenho, radiotransparente, não degradável e com rigidez mais próxima da do osso do que a dos materiais metálicos. Atualmente, é o material padrão para âncoras sólidas; merece, portanto, uma seção própria abaixo.
Totalmente de sutura. A geração atual abandona por completo a estrutura rígida. Um tubo feito de material de sutura é inserido através de um pequeno orifício perfurado no osso e, em seguida, tensionado de modo a deformar-se e fixar-se firmemente à parede interna do osso.
Ao longo dessas gerações de design, os indicadores quantitativos melhoraram consideravelmente: as âncoras mais recentes apresentaram aumento acentuado na resistência à ruptura sob carga. Contudo, há uma ressalva importante: uma âncora que se solte sob cargas baixas corre o risco de tornar-se um corpo solto dentro da articulação [5].
O que é realmente o PEEK¶
O poliéter éter cetona é um termoplástico semicristalino pertencente à família dos poliariletercetonas. Não se trata de um plástico no sentido comum da palavra: é utilizado na indústria aeroespacial e em implantes espinhais; derrete por volta de 340°C; suporta repetidas esterilizações a vapor; e é quimicamente inerte no corpo humano.
Três propriedades explicam por que o PEEK substituiu tanto os materiais metálicos quanto os primeiros polímeros absorvíveis como material de ancoragem sólida.
É radiotransparente. O PEEK não aparece em radiografias e não gera artefatos em tomografias ou ressonâncias magnéticas. Um ombro reparado com âncoras de PEEK pode ser posteriormente examinado por imagem sem interferências, o que constitui uma vantagem real numa articulação que provavelmente será novamente examinada por esses métodos.
Sua rigidez é próxima à do osso. O módulo de elasticidade do PEEK é semelhante ao do osso cortical; já o do titânio é aproximadamente dez vezes maior. Um implante muito rígido inserido em osso menos rígido concentra as tensões na interface; ao ser mais próximo do módulo ósseo, o PEEK distribui essas tensões de forma mais uniforme.
Não se degrada. Diferentemente dos polímeros absorvíveis que substituiu, o PEEK não se decompõe; portanto, não há fase de reabsorção na qual a âncora enfraqueça ou o corpo reaja aos seus produtos de degradação.
O que o PEEK faz ao osso – e não é nada insignificante¶
A suposição natural é de que um material inerte e não degradável não provoca nenhuma resposta biológica. Contudo, as evidências obtidas por imagem complicam essa ideia.
Os cistos periancora, ou seja, cavidades cheias de líquido no osso situadas imediatamente ao redor da âncora, ocorrem com todos os tipos de âncoras. Ao comparar âncoras feitas apenas de fios, âncoras bioabsorvíveis e âncoras de PEEK em 213 reparos, verificou-se que os cistos surgiram em 10,8% dos casos no total; não houve diferenças significativas entre os três materiais nos escores clínicos, nas taxas de reruptura ou na reação óssea periancora [6].
Uma comparação mais detalhada não favorece o PEEK. Em 73 reparos, embora ambos os tipos de âncoras sejam não absorvíveis, as âncoras feitas apenas de fios geraram menor reação óssea do que as de PEEK. Os autores concluíram que a escolha da âncora deve levar em conta não só a força de fixação inicial, mas também a resposta biológica pós-operatória [7].
O aspecto tranquilizador é o que esses cistos parecem indicar. No caso específico das âncoras de PEEK, a formação dos cistos estabiliza após seis meses e não apresenta relação alguma com os escores funcionais nem com a reruptura [8]. Portanto, trata-se de um achado radiográfico, não de um problema clínico; isso é relevante sobretudo porque o achado aparecerá em seu exame de imagem e pode parecer preocupante.
Onde o fenômeno realmente tem consequências é na cirurgia de revisão. O reparo transósseo sem âncora, que não deixa nenhum implante no local, evita completamente a formação de cistos peri-implantares. Os autores argumentam que a verdadeira vantagem desse método está na possibilidade de novas cirurgias, pois um osso não comprometido oferece mais opções terapêuticas [9]. Esse é o mesmo raciocínio relativo à preservação do tecido ósseo que justifica a adoção das âncoras feitas apenas de fios, embora partindo de uma perspectiva diferente.
Por que os âncoras totalmente de sutura são superiores em termos ósseos, mas não em resistência mecânica¶
A intuição sugere que uma âncora “macia” deve ser mais fraca que uma âncora sólida. Na verdade, não é assim. As âncoras totalmente de sutura apresentam propriedades mecânicas semelhantes ou superiores às âncoras convencionais, além de um design discreto que preserva o tecido ósseo. Estudos clínicos demonstram resultados satisfatórios e baixas taxas de complicações [10].
O verdadeiro argumento a favor dessas âncoras é o tamanho do orifício necessário para sua inserção. Uma âncora sólida exige um orifício proporcional ao seu tamanho; já as âncoras totalmente de sutura precisam de um orifício com cerca de metade desse diâmetro. Na tuberosidade maior, onde o osso costuma ser mais frágil e onde, futuramente, pode ser necessário realizar uma nova fixação, a quantidade de tecido ósseo removido na primeira cirurgia torna-se um fator relevante.
As evidências clínicas corroboram seu uso nos casos em que isso faz diferença. A reparação do manguito rotador por técnica de “suture-bridge” de duas fileiras, utilizando âncoras totalmente de sutura na fileira medial, gerou resultados igualmente excelentes em comparação com o uso de âncoras sólidas nessa mesma fileira [11].
Contudo, elas também não estão isentas do fenômeno dos cistos: cerca de 40% dos pacientes submetidos a esse procedimento desenvolvem esse problema. Ângulos de inserção da âncora baixos e lacerações mediolaterais de grande extensão são identificados como fatores de risco [12]. Esse dado sobre o ângulo de inserção representa um aspecto técnico de grande importância prática: o cirurgião tem controle sobre a direção em que a âncora é posicionada.
A sutura tornou-se o elemento mais resistente, e isso deslocou o problema¶
A revolução menos visível ocorre no próprio fio da sutura. As suturas modernas são trançadas a partir de polietileno de peso molecular ultraelevado, pertencente à categoria FiberWire; o resultado é uma sutura consideravelmente mais resistente do que o tecido por onde é passada.
Isso resolveu um problema, mas gerou outro: as reparações deixaram de falhar devido ao rompimento da sutura; agora falham porque a sutura corta o tendão, como se fosse um fio de queijo. Por esse motivo, grande parte dos esforços de desenvolvimento tem sido direcionada para a distribuição uniforme da carga, em vez de aumentar ainda mais a resistência da sutura.
A fita de sutura plana é a resposta direta a esse desafio: ao ter uma área de contato maior com o tendão, ela exerce menor pressão por unidade de área, mantendo a mesma tensão. A teoria é sólida, e os testes laboratoriais confirmam isso. Contudo, os pacientes não parecem concordar: embora biomecanicamente superior, a fita de sutura apresentou taxas de reincisão e desempenho pós-operatório semelhantes aos das suturas redondas convencionais [13].
Isso merece reflexão, pois segue o mesmo padrão observado nas comparações entre âncoras cirúrgicas. Quando a fixação já é suficientemente forte, torná-la ainda mais resistente não altera o resultado final; o fator limitante passa a ser a própria biologia da cicatrização do tendão ao osso – algo que nenhum implante consegue resolver.
Configuração: onde residem as demais diferenças¶
O reparo de fileira única posiciona uma única linha de âncoras na borda do tendão. As técnicas de fileira dupla e ponte de suturas adicionam uma segunda linha, mais lateral, comprimindo uma área ampla do tendão contra o osso. De acordo com as evidências, os reparos de fileira dupla e ponte de suturas apresentam taxas de reincidência menores do que o reparo de fileira única na maioria das categorias de tamanho da ruptura; além disso, não há diferença entre as técnicas de fileira dupla e ponte de suturas [14].
Quanto aos modelos com ou sem nós, não há diferença significativa nas taxas de reincidência [15].
Duas formas pelas quais um reparo pode falhar, e por que uma delas é mais difícil de corrigir¶
Esta é a informação mais importante desta seção, porém raramente é explicada aos pacientes. Um reparo do manguito rotador que falha não simplesmente “falha”; ele falha de uma de duas maneiras, e cada uma tem implicações muito distintas.
Tipo 1: falha na área de inserção do tendão. O tendão se desprende do osso no local onde foi reatado, ou seja, no próprio local do reparo. A substância do tendão permanece intacta e ainda alcança o osso.
Tipo 2: falha na fileira medial; o tendão se rompe ao longo da linha de sutura onde os âncoras mediais o fixam, geralmente na junção músculo-tendínea, enquanto o tendão ligado à área de inserção permanece aderido ao osso. Na ressonância magnética, isso parece paradoxal: uma área de inserção bem reparada, mas com um defeito na região medial.
A descrição original desses padrões comparava diretamente as técnicas cirúrgicas. A técnica de “suture bridge” preservou melhor o tecido do manguito rotador reatado ao local de inserção em comparação à técnica de uma única fileira; porém, as novas rupturas que ocorreram com o “suture bridge” foram principalmente na junção músculo-tendínea, enquanto a técnica de uma única fileira tendia a falhar diretamente na área de inserção [16]. Estudos de imagem após o reparo com duas fileiras revelaram o mesmo padrão: ruptura completa ao redor dos âncoras da fileira medial, com o tendão na área de inserção bem reparado [17].
Portanto, a técnica mais robusta não eliminou por completo as falhas; apenas as deslocou. Considerando todas as técnicas, os reparos com duas fileiras ou “suture bridge” aumentam o risco de falha na região medial do manguito rotador; os autores destacam que modificações técnicas podem reduzir esse risco [18].
Por que o Tipo 2 é o problema mais grave? Por dois motivos; o segundo é o mais importante.
Do ponto de vista funcional, os resultados são piores: em uma série de 373 reparos, com taxa de nova ruptura de 15,6%, os fracassos do Tipo 2 apresentaram resultados funcionais significativamente inferiores [19].
Anatomicamente, esse tipo de falha é muito mais difícil de corrigir. No Tipo 1, o tendão permanece com seu comprimento total e simplesmente se desprendeu; há tecido suficiente para ser agarrado, mobilizado e reatado. No Tipo 2, a substância do tendão na fileira medial é destruída; o que resta é um tendão mais curto e frequentemente retraído, cuja porção boa e já reparada ainda está fixada ao osso na região lateral. Assim, a revisão cirúrgica exige trabalhar com menos tecido do que havia na operação original, além de puxar o que resta através de um espaço que ele dificilmente consegue alcançar. Em alguns casos, o reparo direto torna-se impossível; aí a discussão passa para reconstrução, transferência de tendão ou substituição reversa.
Essa assimetria é o motivo pelo qual modificações técnicas voltadas especificamente para reduzir a tensão na fileira medial — evitando tensão excessiva, posicionamento correto dos nós e maneira adequada de carregar essa fileira — recebem tanta atenção. Não porque o Tipo 2 seja comum, mas porque ele reduz drasticamente as opções terapêuticas disponíveis.
Uma configuração específica¶
Para tornar isso mais concreto, apresentamos uma configuração específica: o Dr. Hirpara utiliza uma fileira medial composta por âncoras totalmente de sutura — as JuggerKnot (Zimmer Biomet), posicionadas na margem articular; as suturas são conduzidas lateralmente e fixadas por uma âncora da fileira lateral, a Quattro (Zimmer Biomet), localizada na tuberosidade. Outros cirurgiões utilizam implantes e configurações diferentes; esta descrição serve apenas como exemplo do raciocínio empregado, e não como recomendação.
A lógica por trás disso segue tudo o que foi explicado anteriormente. A fileira medial é colocada onde a qualidade óssea é pior e onde a preservação óssea é de extrema importância; por isso, utiliza-se uma âncora flexível com orifício pequeno. Já a fileira lateral fica em osso de melhor qualidade e suporta a carga de tensão; portanto, utiliza-se uma âncora rígida. Trata-se, na verdade, de uma configuração que aproveita os pontos fortes de duas gerações distintas de tecnologia, sem que haja preferência por nenhuma delas.
Referências¶
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