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Deformidade em formato de pescoço de cisne do dedo
A finger that hyperextends at the middle joint and bends at the tip — why it happens and how splints or surgery can correct it.
O que você está sentindo¶
Você pode ter notado que um ou mais dedos assumiram uma forma estranha. A articulação do meio do dedo (a “junta grande” no meio, não a que fica na base) dobra para trás, fazendo com que o dedo pareça ligeiramente arqueado ou “semelhante a um cisne”; ao mesmo tempo, a articulação mais próxima da unha inclina-se para a frente. Visto de lado, o dedo forma um pequeno zigue-zague.
No início, isso pode ser mais um incômodo do que uma dor: o dedo parece “travar” ou “clicar” ao ser dobrado, e fica difícil formar um punho firme ou segurar objetos pequenos. À medida que a deformidade se torna mais fixa, o dedo pode deixar de se estender ou dobrar como antes, e tarefas cotidianas (abotoar roupas, pegar moedas, segurar uma caneta) tornam-se complicadas e cansativas. Algumas pessoas percebem isso pela primeira vez simplesmente porque o dedo “prende” ao tentarem colocar a mão no bolso ou na luva.
O que realmente está acontecendo¶
O dedo é mantido em equilíbrio por um sistema inteligente de tendões e pequenos ligamentos que percorrem a parte superior, inferior e laterais de cada articulação. Normalmente, a articulação média (articulação PIP) é impedida de dobrar para trás por um pequeno ligamento resistente na face palmar, chamado placa volar, além de faixas tendinosas localizadas nas laterais do dedo.
Na deformidade em formato de “pescoço de cisne”, esse equilíbrio é perdido. Quando a placa volar fica frouxa ou os tendões laterais (as faixas laterais) deslizam para a parte superior da articulação, a articulação média é puxada para trás, para uma posição de hiperextensão; como todos os tendões estão conectados, a ponta do dedo também acaba ficando curvada para baixo. Ambos os fenômenos ocorrem simultaneamente.
Existem diversas razões para essa perda de equilíbrio. Às vezes, tudo começa na ponta do dedo: um dedo em martelo não tratado (quando a ponta do dedo fica curvada para baixo após lesão tendinosa) altera a tração exercida pelos tendões, fazendo com que a articulação média se incline gradualmente para trás. Com frequência, o problema é causado por artrite inflamatória, especialmente a artrite reumatoide, que alonga e enfraquece os ligamentos. Também pode ocorrer em casos de instabilidade articular, lesões antigas ou condições que aumentam a tensão muscular. Independentemente do gatilho, o resultado final é sempre a mesma aparência característica.
O que podemos fazer a respeito¶
O Dr. Kieran Hirpara lidera nosso serviço de cirurgia da mão e membro superior no Mater Private Hospital Rockhampton, onde orientamos os pacientes desde o encaminhamento inicial até a elaboração de um plano de tratamento claro. Seu percurso começa com uma avaliação clínica minuciosa para confirmar o diagnóstico e entender como o dedo está se movendo. Geralmente, iniciamos com tratamento não cirúrgico para problemas crônicos e só consideramos a cirurgia quando esse método não trouxer alívio suficiente.
O tratamento adequado depende do grau de flexibilidade do dedo e da causa do problema; portanto, o primeiro passo é sempre uma avaliação completa da mão e o tratamento da artrite subjacente, se houver.
Se o dedo ainda for flexível e a articulação puder ser esticada e dobrada livremente, muitas vezes começamos sem cirurgia. Utilizamos uma pequena órtese personalizada em formato de “8” (às vezes uma órtese elegante em formato de anel prateado) que é colocada sobre a articulação média; ela impede o movimento para trás sem impedir o funcionamento normal do dedo. Muitas pessoas obtêm ótimos resultados dessa forma, e a fisioterapia da mão ajuda a manter as articulações em movimento.
Caso a órtese não seja suficiente, ou se o dedo começar a ficar rígido, a cirurgia pode reequilibrá-lo. Existem diversas opções bem estabelecidas, escolhidas conforme as características do seu dedo: reatar a articulação média usando um pedaço de um dos seus próprios tendões, impedindo que ela se mova para trás (procedimento chamado tenodese); apertar o ligamento frouxo do lado da palma da mão; ou recolocar os tendões laterais que se deslocaram em sua posição original. Quando a superfície da articulação está desgastada e rígida (situação comum na artrite crônica), podemos optar por fundir a articulação numa posição funcional ou, em casos selecionados, por sua substituição.
O que esperar¶
Quando diagnosticado precocemente, enquanto o dedo ainda é flexível, o prognóstico é bom; uma tala ou uma cirurgia de reequilíbrio pode restaurar o movimento e a funcionalidade do dedo. Quanto mais rígida e artrítica a articulação se torna, mais limitadas são as opções de tratamento; por isso, é fundamental procurar atendimento antes que o dedo fique fixo numa única posição.
Caso seja necessária cirurgia, deve-se esperar um período de uso de tala e um programa de terapia da mão posterior, para reeducar o dedo e proteger a reparação cirúrgica; essa reabilitação é parte essencial do resultado final, e não um complemento opcional. Quando a artrite é a causa subjacente, manter essa condição sob controle com a ajuda da equipe reumatológica ajuda a impedir que outros dedos apresentem o mesmo problema.
Quando procurar ajuda médica¶
- A ponta do dedo que fica caída e não consegue endireitar-se completamente após uma pancada ou um impacto na ponta do dedo (dedo em martelo); o tratamento precoce pode evitar a formação de uma deformidade em forma de “pescoço de cisne” posteriormente.
- Um dedo que começa a arquear-se para trás na articulação média, ou que trava, emperra ou bloqueia ao ser dobrado.
- Rigidez crescente, ou um dedo que já não permite formar um punho suavemente.
- Casos conhecidos de artrite reumatoide ou inflamatória com alterações na forma dos dedos: vale a pena fazer uma avaliação antes que a deformidade se torne permanente.
Em maior profundidade¶
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Esta seção aborda tópicos além do necessário para as suas próprias decisões de tratamento. A deformidade em “pescoço de cisne” merece uma leitura mais aprofundada, pois não se trata de uma única condição: a mesma aparência do dedo pode resultar de diversas falhas distintas, nas duas extremidades do dedo. O tratamento correto depende inteiramente de qual dessas falhas foi a causa inicial.
Uma forma, várias causas¶
Na deformidade em “pescoço de cisne”, o dedo fica hiperextendido na articulação média e a ponta do dedo cai para baixo. Essa postura é o estado final de um desequilíbrio num sistema interligado; a falha inicial pode ocorrer em qualquer uma das extremidades.
A partir da ponta do dedo. Uma lesão não tratada do tipo “martelo” deixa o mecanismo extensor desconectado distalmente [1]. A força extensora que deixa de ser transmitida à ponta do dedo passa então para a articulação média, que é progressivamente puxada para a hiperextensão. Assim, a deformidade em “pescoço de cisne” pode ser uma consequência tardia de uma lesão ocorrida semanas ou meses antes, que parecia afetar apenas a ponta do dedo.
A partir da articulação média. Se a placa volar – o ligamento espesso que impede a hiperextensão da articulação média – estiver esticada ou rompida, a articulação se desloca para trás. As bandas laterais então se posicionam acima do eixo da articulação, reforçando a extensão; ao mesmo tempo, o tendão flexor profundo fica “frouxo”, fazendo com que a ponta do dedo se flexione.
Devido à laxidade generalizada ou a doenças inflamatórias. Na hipermobilidade, a placa volar é constitucionalmente frouxa, em vez de estar lesionada. Na artrite reumatoide, a sinovite enfraquece gradualmente as estruturas de contenção; nesses casos, a deformidade costuma fazer parte de um padrão mais amplo envolvendo vários dedos [3].
Por que essa distinção é crucial para o tratamento¶
O objetivo do tratamento é impedir a hiperextensão da articulação média; o nível em que essa correção é feita deve corresponder ao local da anomalia.
Quando a deformidade tem origem na ponta do dedo, corrigir apenas a articulação média não resolve o desequilíbrio que a causa. Nos casos em que a placa volar está comprometida, pode-se realizar uma tenodese utilizando um segmento do tendão flexor superficial para limitar a hiperextensão [2]. Quando a causa é inflamatória, a doença subjacente determina se qualquer procedimento de reconstrução terá sucesso; procedimentos em tecidos moles em mãos com inflamação ativa tendem a afrouxar novamente com o tempo.
Geralmente, utiliza-se inicialmente uma tala em formato de anel prateado ou em “8”, que impede os últimos graus de hiperextensão enquanto permite a flexão do dedo. Esse método é mais eficaz do que parece, pois impedir essa pequena amplitude de movimento interrompe o mecanismo responsável pela deformidade.
Flexibilidade versus rigidez: essa é a outra questão decisiva¶
A segunda questão é se o dedo ainda pode ser esticado passivamente. Uma deformidade flexível — aquela que pode ser corrigida manualmente — pode responder ao uso de talas ou ao reequilíbrio dos tecidos moles. Já uma deformidade rígida, na qual a articulação não consegue mais mover-se dentro de sua amplitude normal, indica a presença de contratura articular estabelecida; nesse caso, apenas procedimentos nos tecidos moles não serão suficientes para corrigi-la [4].
A implicação prática é a mesma que no caso da deformidade em botoeira; por isso ambas merecem ser avaliadas precocemente: trata-se de deformidades progressivas e que tendem a piorar por si só. O período durante o qual uma tala consegue manter um dedo com deformidade flexível esticado é consideravelmente maior do que o período em que a cirurgia pode corrigir uma deformidade rígida.
Uma nota sobre a deformidade relacionada¶
A deformidade em botoeira é, de certa forma, a imagem espelhada: a articulação média fica dobrada, enquanto a ponta do dedo fica em hiperextensão. Essa deformidade ocorre devido à falha da bandeleta central do tendão extensor, e não da placa volar. Ambas as deformidades são abordadas separadamente; confundi-las é problemático, pois as posições de imobilização recomendadas são opostas.
Referências¶
[1] McKeon KE, Lee DH. Deformidades pós-traumáticas do tipo boutonnière e pescoço de cisne. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(10):623-32. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00272
[2] Wei DH, Terrono AL. Uso do sling do flexor superficial (tenodese do flexor digital superficial) na reconstrução do pescoço de cisne. J Hand Surg Am. 2015;40(10):2068-74. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2015.07.018
[3] Smith GC, Amirfeyz R. A deformidade flexível do tipo pescoço de cisne na artrite reumatoide. J Hand Surg Am. 2013;38(7):1405-7. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.01.002
[4] Fox PM, Chang J. Tratamento da articulação interfalângica proximal nas deformidades do tipo pescoço de cisne e boutonnière. Hand Clin. 2018;34(2):167-76. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2017.12.006