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Fusão Parcial do Pulso

PDF Evidence

Um plano de recuperação protegido após uma fusão parcial do punho (fusão capitolunar, geralmente com remoção do escafoide) para um punho desgastado, imobilizado até a consolidação óssea, em cerca de seis a oito semanas, seguido pela restauração progressiva de um arco de movimento do punho útil, mas deliberadamente reduzido, e da força de preensão.

Este protocolo orienta a sua recuperação após uma fusão parcial do punho (uma cirurgia que remove o osso escafoide desgastado e funde os pequenos ossos no centro do punho, mais frequentemente o capitato ao lunatum, numa fusão capitulunar) com o Dr. Kieran Hirpara no Mater Private Hospital Rockhampton. Começa com o seu programa de exercícios em casa, seguido pelo protocolo clínico estruturado escrito para o seu terapeuta da mão: traga esta página ou o seu PDF para a sua primeira sessão de terapia para que a sua reabilitação seja coordenada. O seu terapeuta da mão pode ajustar o plano dependendo da evolução da sua recuperação.

Se tiver alguma preocupação sobre a sua ferida após a cirurgia, entre em contacto com a clínica. É frequentemente útil tirar uma fotografia da ferida e enviá-la por e-mail para avaliação.

O que esperar¶

A fusão parcial do punho trata um punho desgastado (artrose) ao longo do trajeto que segue um problema antigo do escafoides: seja uma lesão do ligamento escafolunar (um punho "SLAC") ou uma fratura antiga do escafoides que não consolidou (um punho "SNAC"). O escafoides danificado é removido, e os ossos do punho médio são fundidos para que deixem de atritar. O Dr. Hirpara mais frequentemente funde o capitato ao lunatum (uma fusão capitulunar), por vezes incluindo os ossos vizinhos; quando o lunatum, capitato, triquetrum e hamatum são todos fundidos, isso é chamado de fusão de quatro ossos, e segue os mesmos princípios de recuperação.

A ideia central desta operação é que apenas uma parte do punho é fundida, não toda ela. A articulação entre o lunatum e o osso do antebraço (o rádio) é deliberadamente preservada. Essa articulação preservada é o que permite ao punho manter o movimento:

• Fundir as superfícies desgastadas elimina a dor: esse é o objetivo principal, e é alcançado de forma consistente.
• Manter a articulação rádio-lunar significa manter um movimento útil. A contrapartida é que o movimento fica reduzido: a maioria das pessoas termina com aproximadamente metade a dois terços da sua amplitude de flexão anterior, e força de preensão de cerca de três quartos do lado oposto. Este é um resultado normal e esperado (não uma complicação) e, para um punho doloroso e desgastado, geralmente é uma troca muito vantajosa.

Os ossos fundidos precisam de tempo para consolidar firmemente, tal como numa fratura. Durante as primeiras seis a oito semanas, o punho é mantido imobilizado num gesso ou talha enquanto isso acontece. Durante esse período, os dedos, o polegar e o antebraço são mantidos em movimento livre, mas o próprio punho é repousado. Uma vez que o cirurgião confirme nos raios-X que os ossos consolidaram, o movimento do punho e, em seguida, o fortalecimento são iniciados em etapas cuidadosas. Definir as suas expectativas desde o início (um punho confortável e útil, em vez de um totalmente móvel) é uma parte importante da recuperação.

Precauções e limitações¶

• Mantenha o pulso imóvel no gesso ou tala até que o seu cirurgião confirme que a fusão cicatrizou (geralmente cerca de seis a oito semanas): os ossos devem consolidar antes de o pulso ser mobilizado.
• Mantenha os dedos, o polegar e o antebraço em movimento desde o primeiro dia, mas NÃO mobilize o próprio pulso até que lhe seja autorizado.
• NÃO force a pega, levante, empurre, puxe ou suporte peso através do pulso até que a fusão seja confirmada como sólida: isto protege o osso em consolidação e qualquer placa, parafusos ou grampos.
• Espere uma amplitude de movimento final reduzida: este é o resultado planeado da fusão de parte do pulso, não um sinal de que algo correu mal.
• Mantenha o gesso ou a curativo limpos e secos, e NÃO conduza enquanto estiver de gesso ou não conseguir controlar o volante com segurança.

Para a gestão da ferida, do edema e da cicatriz, consulte as orientações da prática sobre cuidados com a ferida.

Seus exercícios¶

Estes são os exercícios do seu material impresso. Inicie-os apenas conforme orientado pelo Dr. Hirpara e pelo seu terapeuta da mão, mantendo-se dentro da amplitude e dos limites que lhe foram indicados. Os exercícios iniciais mantêm os dedos, o polegar e o antebraço em movimento, sem perturbar a fusão em processo de cicatrização; o próprio punho permanece imóvel dentro do seu gesso ou taladeira. A mobilização do punho e o fortalecimento da preensão pertencem a fases posteriores e não devem ser iniciados até que o seu cirurgião confirme a consolidação óssea. Interrompa qualquer atividade que cause dor aguda no punho.

Seu protocolo clínico¶

O restante desta página é o protocolo clínico por fases para reabilitação após uma fusão parcial do punho (capitolunar ± excisão do escafoide; os mesmos princípios se aplicam à fusão de quatro ossos). Esta seção deve ser fornecida ao seu terapeuta da mão, e cada fase inicia-se com uma explicação em linguagem simples do que está ocorrendo. Ao contrário de um reparo de tendão, a construção aqui é óssea, e a progressão é condicionada pela consolidação radiográfica da fusão, não por um calendário fixo. Até que o cirurgião confirme a consolidação, o punho é imobilizado e apenas os dedos, o polegar e o antebraço são mobilizados; posteriormente, a amplitude de movimento do punho e, em seguida, a carga são restauradas, com um limite realista de aproximadamente 50–65% da flexão-extensão do lado contralateral e ~70–80% da força de preensão.

Antes do tratamento, verifique o relatório cirúrgico do paciente e confirme a fixação utilizada (placa circular/dorsal, parafusos compressivos sem cabeça, grampos ou fios de Kirschner) e se o escafoide foi excisado. NÃO inicie a mobilização do punho até que o cirurgião assistente confirme a consolidação radiográfica (tipicamente 6–8 semanas, às vezes mais tempo com fixação por parafusos ou grampos). Aconselhe o paciente desde a primeira visita de que o objetivo é um punho funcional e sem dor, com uma amplitude de movimento deliberadamente reduzida, e não mobilidade completa.

Fase I — imobilização protegida até a consolidação (semanas 0 a ~6–8)¶

A fusão está cicatrizando como uma fratura, portanto, o punho é mantido imóvel enquanto os ossos se unem. A mão e o antebraço são mantidos totalmente móveis para prevenir rigidez e aderência dos tendões, mas o punho não é movimentado.

Para o seu terapeuta da mão:

Educação e precauções - Punho imobilizado em gesso ou tala até que o cirurgião confirme a consolidação radiográfica (tipicamente 6–8 semanas) - Nenhum movimento ativo ou passivo do punho durante esta fase - Nenhum preensão, levantamento, empurrão, puxão ou apoio de peso através do punho operado - Estabeleça a expectativa desde o início: o movimento final será reduzido (a articulação radiolunar é preservada; a articulação mediocarpal é fundida)

Conduta - Ferida: curativos cirúrgicos conforme orientação; curativo volumoso/tala por ~10–14 dias, depois gesso de antebraço ou tala termoplástica; monitorar infecção - Edema: elevação acima do nível do coração, bombeamento suave da mão, gelo conforme necessário - Exercícios: movimento ativo completo dos dedos, polegar e ROM das articulações MCP/IP; pronação/supinação do antebraço; ROM suave do ombro e cotovelo; sem movimento do punho

Critérios para progressão - Consolidação radiográfica confirmada pelo cirurgião (não progredir apenas com base no calendário); ferida cicatrizada; edema controlado

Fase II — restauração da mobilidade do punho (após a consolidação, aproximadamente das semanas 6–8 até às 12)¶

Uma vez que o cirurgião confirme que a fusão está sólida, o punho é retirado do gesso e iniciam-se movimentos suaves do punho. A progressão é gradual; o paciente é lembrado de que a parte fundida não se moverá e que o arco de movimento alcançável será menor do que anteriormente.

Para o seu terapeuta da mão:

Avaliações - Amplitude de movimento (AM) ativa e passiva do punho (flexão/extensão, desvio radial/ulnar), rotação do antebraço, força de preensão basal, dor e inchaço, revisão da ferida/cicatriz

Educação e precauções - Iniciar AM ativa e ativa-assistida do punho dentro dos limites do conforto; transicionar para uma tala de punho removível para conforto/proteção entre as sessões - Continuar a evitar preensão forte, levantamento de cargas e apoio de peso através do punho até que seja autorizado para o fortalecimento - Reforçar a expectativa de redução do movimento (objetivo de ~50–65% do arco de flexão–extensão do lado contralateral)

Conduta - Exercícios: flexão, extensão, desvio radial e ulnar do punho ativos/ativos-assistidos; iniciar massagem cicatricial e dessensibilização assim que a ferida estiver totalmente cicatrizada; continuar AM completa dos dedos/polegar e rotação do antebraço; gestão do edema conforme necessário

Critérios para progressão - Arco de movimento do punho confortável e controlado dentro da faixa reduzida esperada; dor a diminuir; autorização do cirurgião para fortalecimento

Fase III — fortalecimento e retorno às funções (a partir de ~12 semanas)¶

Com a fusão consolidada e o movimento restaurado até seu limite funcional útil, o fortalecimento e a carga progressiva são iniciados e incrementados ao longo de semanas. O retorno ao trabalho manual e ao esporte é baseado em critérios.

Para o seu terapeuta da mão:

Avaliações - Força de preensão e pinça em comparação ao lado contralateral; resposta à dor/inchaço durante a carga; testes funcionais específicos para tarefas e ocupação

Educação e precauções - Iniciar fortalecimento progressivo de preensão e punho (massa de modelar, bola, depois resistência graduada) após liberação - Introduzir tarefas com carga e suporte de peso gradualmente; aumentar a intensidade ao longo de várias semanas, e não de uma só vez - Meta esperada: recuperação da preensão para aproximadamente ~70–80% do lado contralateral e um arco útil, sem dor e reduzido

Conduta - Exercícios: preensão progressiva e fortalecimento do antebraço/punho; simulação funcional e ocupacional graduada; manejo contínuo da cicatriz e manutenção da amplitude de movimento - Observar e encaminhar de volta ao cirurgião em caso de dor dorsal persistente no punho durante a extensão (possível impacto dorsal), suspeita de não união ou platô na recuperação - Considerar alta quando a força e a função forem adequadas para as necessidades diárias e ocupacionais do paciente

Critérios para retorno à carga / trabalho - Fusão consolidada, sem dor dentro do arco restaurado, preensão adequada para a tarefa; demandas manuais pesadas adiadas até ~4–6 meses e incrementadas gradualmente

Retornar ao trabalho e às atividades¶

O uso leve das mãos nas atividades diárias (comer, escrever, cuidados pessoais leves) é incentivado desde o início, dentro dos limites do conforto, desde que não sobrecarregue ou torça o punho. Como não deve conduzir enquanto o punho estiver em gesso ou incapaz de controlar o volante com segurança, planeie apoio para os transportes nas primeiras semanas; a condução só recomeça quando estiver sem o gesso e conseguir controlar o carro com confiança, conforme confirmado na sua consulta de acompanhamento.

A preensão, o levantamento de pesos e a carga através do punho só são permitidos após confirmação de que a fusão está sólida (normalmente após cerca de seis a oito semanas), sendo progressivamente intensificados. Pessoas com trabalho de secretariado ou leve geralmente retornam por volta dos três meses; o trabalho manual mais pesado só é retomado, geralmente, entre quatro e seis meses, de forma gradual. Durante todo o processo, lembre-se de que o objetivo é um punho confortável e funcional, com amplitude de movimento reduzida, avaliados pela sensação e pelo funcionamento do punho, sendo o ritmo definido pelo Dr. Hirpara e pelo seu terapeuta da mão, e não apenas pelo calendário.

Após o seu protocolo¶

Este protocolo complementa as orientações gerais de recuperação da clínica: consulte o manejo da dor pós-operatória, o cuidado com a ferida e o manejo da cicatriz. O plano em fases acima reflete as diretrizes publicadas de reabilitação após a fusão parcial do punho, e sua recuperação contínua é orientada individualmente pelo Dr. Hirpara e pelo seu terapeuta da mão, de acordo com a cicatrização e a evolução do seu punho.