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Tendinopatia do bíceps e ruptura da cabeça longa
Front-of-shoulder biceps tendon pain and the "Popeye" long-head rupture — and why the rupture usually needs no surgery.
O que você está sentindo¶
O bíceps é o músculo na parte frontal do seu braço. A cabeça longa de seu tendão sobe por cima do osso do braço e entra na articulação do ombro; é essa parte que causa os problemas aqui.
A queixa mais comum é uma dor profunda e persistente na frente do ombro, geralmente alguns centímetros abaixo da ponta do ombro. Essa dor pode aparecer quando você levanta o braço acima da cabeça, levanta pesos ou carrega objetos, e às vezes se irradia para a parte frontal do braço. Muitas pessoas têm dificuldade em apontar um ponto exato onde a dor se localiza. Como o tendão do bíceps fica bem ao lado do manguito rotador, essa dor frequentemente surge junto com problemas no manguito rotador; os dois são difíceis de distinguir sem um exame.
Às vezes ocorre algo mais dramático: o tendão desgastado pode romper-se, geralmente em pessoas mais velhas e, muitas vezes, com pouquíssima dor. Quando isso acontece, a barriga do músculo desce pelo braço, formando uma protuberância macia que lembra uma pequena bola ou um músculo flexionado. Esse é o clássico sinal de “Popeye”. Pode ser assustador de ver, mas, por si só, raramente é tão grave quanto parece.
O que está realmente acontecendo¶
Os tendões são cordas resistentes que conectam os músculos aos ossos; assim como qualquer corda muito usada, eles podem desgastar-se com o tempo. Na tendinopatia do bíceps, o tendão da cabeça longa fica inflamado e desgastado no trecho em que atravessa um sulco estreito na parte superior do úmero até chegar ao ombro. Esse desgaste é o que se sente como dor na região anterior do ombro. Como o tendão compartilha esse espaço restrito com o manguito rotador, ambos tendem a desgastar-se juntos; por isso, a dor no bíceps e a dor no manguito rotador aparecem frequentemente em conjunto.
Se esse desgaste continuar, o tendão pode acabar se rompendo completamente. Quando ocorre a ruptura da cabeça longa, o músculo deixa de estar preso na parte superior do braço, deslizando para baixo e formando o famoso “volume” do bíceps, semelhante ao do Popeye. O lado positivo é que o bíceps possui dois pontos de fixação no ombro (a cabeça longa e a cabeça curta); a cabeça curta permanece intacta. Assim, quando a cabeça longa se rompe, o braço mantém a maior parte de sua força, e a mudança fica limitada à aparência.
Essa é uma distinção importante: uma ruptura proximal (na extremidade do ombro) costuma ser um problema menor. Já uma ruptura na outra extremidade do músculo, no cotovelo (ruptura distal do bíceps), é uma situação bem diferente: pode causar perda real de força e, muitas vezes, requer reparo cirúrgico. O “volume” no braço pode parecer semelhante nos dois casos; por isso, é fundamental saber em qual extremidade ocorreu a ruptura.
O que podemos fazer a respeito¶
Na nossa clínica, o Dr. Kieran Hirpara orienta os pacientes por um caminho claro, que começa com uma avaliação minuciosa para confirmar o diagnóstico. Geralmente recomendamos iniciar com tratamentos não cirúrgicos para problemas crônicos, reservando a cirurgia apenas quando essas medidas não proporcionarem alívio suficiente.
No caso da tendinopatia do bíceps, os primeiros passos são simples e não cirúrgicos; eles resolvem o problema na maioria das pessoas:
- Mudanças nas atividades: reduzir os movimentos acima da cabeça e os esforços pesados que agravam a lesão, mantendo, porém, o movimento do ombro.
- Fisioterapia: exercícios orientados para acalmar o tendão e reequilibrar o ombro, especialmente quando o manguito rotador também está envolvido.
- Medicamentos anti-inflamatórios: comprimidos para diminuir a dor e a inflamação.
- Injeção: às vezes, uma injeção de corticosteroide ao redor do tendão ou no ombro é utilizada para controlar um surto persistente.
A cirurgia é indicada apenas para casos de dor contínua que não melhoram com essas medidas. Quando necessária, existem duas opções principais: pode-se cortar o tendão para que ele deixe de puxar na área lesionada (tenotomia), o que geralmente gera um “inchaço” semelhante ao de Popeye, porém alivia a dor de forma confiável; ou pode-se reancorar o tendão mais abaixo no osso do braço (tenodese), mantendo a forma normal do músculo e evitando esse inchaço, porém exigindo um período de recuperação mais longo. Esses procedimentos são frequentemente realizados juntamente com a cirurgia do manguito rotador, pois ambos os problemas costumam ocorrer simultaneamente.
No caso de ruptura da cabeça longa proximal do bíceps, o conselho habitual é não realizar cirurgia. Há pouca perda de força, e o “inchaço” é basicamente estético. Algumas pessoas mais jovens ou ativas, ou aquelas incomodadas com a aparência ou com câimbras musculares, podem optar por um procedimento de reancoramento; todavia, para a maioria dos pacientes, deixar o tendão como está é a melhor escolha.
O que esperar¶
A maioria dos casos de tendinopatia do bíceps melhora com paciência e os exercícios adequados. O processo pode ser lento (alguns meses, em vez de algumas semanas), mas o prognóstico é bom; a maioria dos pacientes evita a cirurgia por completo. Quando o problema no bíceps faz parte de um quadro mais amplo envolvendo o manguito rotador, a recuperação segue o mesmo padrão do manguito, e o tratamento conjunto dos dois garante os melhores resultados.
Caso tenha sofrido uma ruptura da cabeça longa proximal do bíceps e optado por não fazer cirurgia, pode esperar que a dor inicial desapareça em algumas semanas, que sua força volte ao nível quase normal, e que o “volume” característico do bíceps permaneça como um sinal permanente, porém inofensivo. Esse aspecto não piora com o tempo, nem requer correção alguma.
Quando procurar um especialista¶
- Dor na frente do ombro que não melhora, especialmente ao estender o braço para cima ou ao levantar pesos: vale a pena ser avaliada, pois geralmente indica um problema no bíceps ou no manguito rotador que responde bem ao tratamento.
- Um inchaço súbito no braço, acompanhado de fraqueza: é necessário examinar para confirmar que se trata da cabeça longa do bíceps no ombro, e não de uma ruptura no cotovelo, que é uma lesão diferente que pode exigir cirurgia.
- Uma ruptura em pessoas joves ou ativas: mesmo quando ocorre na porção proximal, merece ser avaliada, tanto para confirmar o diagnóstico quanto para discutir se o reparo cirúrgico seria indicado para você.
- Cãibras ou dor persistente no bíceps após uma ruptura já diagnosticada: geralmente são casos leves, mas podem ser tratadas caso lhe causem incômodo.
Em maior profundidade¶
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Esta seção aborda conteúdos além do que você precisa para tomar decisões sobre seu próprio tratamento. Os problemas relacionados à cabeça longa do bíceps merecem uma leitura mais aprofundada devido a uma situação incomum na cirurgia: os tratamentos padrão envolvem o descolamento de um tendão cuja função nunca foi comprovada de forma convincente em um ombro vivo; além disso, as evidências indicam que não se sente falta dele após a cirurgia.
Um tendão cuja função ainda não foi comprovada¶
A cabeça longa do bíceps se estende do topo da cavidade glenoidal, atravessando a articulação, até um sulco no osso do braço. Como passa diretamente pela articulação, sempre se presumiu que ajudasse a manter a cabeça do úmero centralizada na cavidade.
Contudo, as evidências que sustentam essa suposição são fracas. Estudos biomecânicos indicam que o tendão contribui para a estabilidade da articulação glenoumeral em todas as direções; no entanto, estudos in vivo ainda não comprovaram esse efeito estabilizador, e a carga fisiológica necessária permanece desconhecida [1].
Isso é relevante pois explica por que as cirurgias são eficazes. Se o tendão desempenhasse um papel estabilizador essencial, seu corte teria consequências graves. Parece que não é o caso.
Cortar e reatar o tendão produzem o mesmo resultado¶
As duas técnicas são a tenotomia – liberação do tendão para que ele se retraia – e a tenodese, na qual o tendão é liberado e fixado mais abaixo no osso do braço. A tenodese é o procedimento mais complexo e geralmente é considerada a melhor opção.
Ao analisar 650 pacientes, não houve diferença nos resultados funcionais pós-operatórios entre a tenotomia e a tenodese. As diferenças observadas limitaram-se a dois aspectos: a deformidade tipo Popeye, caracterizada pelo acúmulo de massa muscular na parte superior do braço, e a dor por cãibras no sulco bicipital, ambos ocorrendo com maior frequência após a tenotomia [2]. Uma revisão sistemática anterior chegou à mesma conclusão, constatando resultados igualmente favoráveis, sendo a única diferença relevante a deformidade estética [3].
Portanto, a decisão não diz respeito ao desempenho funcional do braço. Trata-se de aspectos estéticos, da ocorrência de cãibras e do grau de intervenção cirúrgica desejado – uma abordagem mais honesta do que dizer “qual é o melhor procedimento”.
E, no âmbito da tenodese, os argumentos técnicos não apresentam distinções¶
Grande parte do debate gira em torno de onde e como fixar o tendão; contudo, isso parece não fazer muita diferença. Em 707 pacientes, tanto a tenodese subpeitoral quanto a suprapeitoral produziram melhorias semelhantes, sem diferenças quanto ao insucesso do tratamento. Por outro lado, a tenodese artroscópica esteve associada a maior rigidez logo após a cirurgia [4]. Ao comparar os métodos artroscópico e aberto em 476 pacientes, ambos geraram resultados satisfatórios, sem nenhuma diferença identificável [5].
Estudos laboratoriais, por sua vez, demonstram diferenças reais na resistência da fixação: parafusos de interferência e maior número de suturas resultam em reparos mais resistentes. Além disso, a fixação suprapeitoral e subpeitoral são biomecanicamente equivalentes, desde que os fatores de confusão sejam controlados [6]. Contudo, essa maior resistência não se traduz em diferenças clínicas mensuráveis — um padrão recorrente na cirurgia do ombro, que merece atenção ao se afirmar que determinada técnica é mais eficaz.
O diagnóstico é, de fato, a parte mais difícil¶
Como as opções de tratamento apresentam resultados semelhantes, a maior parte da incerteza está na fase inicial: na decisão de que o tendão do bíceps é, de fato, a origem da dor. Ele está localizado ao lado do manguito rotador, e os sintomas se sobrepõem.
O exame físico foi testado em comparação com os achados reais na artroscopia. A realização do teste do “uppercut” associado à presença de sensibilidade na sulco bicipital apresenta a maior sensibilidade e especificidade combinadas entre todas as manobras conhecidas [7]. Isso é útil justamente porque se trata de uma combinação de testes; nenhum teste isolado consegue estabelecer o diagnóstico.
A consequência prática é que um problema no tendão do bíceps é identificado com maior confiabilidade quando os achados do exame físico, os exames de imagem e o padrão dos sintomas coincidem. Quando isso não ocorre, o tendão pode ser apenas um “espectador” da situação, e uma cirurgia nele provavelmente não resolverá o problema.
Referências¶
[1] Elser F, Braun S, Dewing CB, Giphart JE, Millett PJ. Anatomia, função, lesões e tratamento do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Arthroscopy. 2011;27(4):581-92. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2010.10.014
[2] Gurnani N, van Deurzen DFP, Janmaat VT, van den Bekerom MPJ. Tenotomia ou tenodese para patologias da cabeça longa do bíceps braquial: uma revisão sistemática e meta-análise. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;24(12):3765-71. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3640-6
[3] Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, Dodson CC, Cohen SB. Tenotomia versus tenodese do bíceps: resultados clínicos. Arthroscopy. 2012;28(4):576-82. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2011.10.017
[4] Belk JW, Thon SG, Hart J, McCarty EC. Tenodese subpeitoral versus suprapeitoral do bíceps apresenta resultados clínicos semelhantes: uma revisão sistemática. J ISAKOS. 2021;6(6):356-62. https://doi.org/10.1136/jisakos-2020-000543
[5] Abraham VT, Tan BH, Kumar VP. Revisão sistemática da tenodese do bíceps: abordagem artroscópica versus aberta. Arthroscopy. 2015;32(2):365-71. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2015.07.028
[6] Aida HF, Shi BY, Huish EG, McFarland EG, Srikumaran U. A escolha do implante e a abordagem cirúrgica estão associadas à resistência da tenodese do bíceps? Uma revisão sistemática e meta-regressão. Am J Sports Med. 2019;48(5):1273-80. https://doi.org/10.1177/0363546519876107
[7] Rosas S, Krill MK, Amoo-Achampong K, Kwon K, Nwachukwu BU, McCormick F. Exame físico prático, baseado em evidências e abrangente (PEC) para o diagnóstico de patologias da cabeça longa do bíceps. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(8):1484-92. https://doi.org/10.1016/j.jse.2017.03.002