Por que esta cirurgia foi recomendada¶
O Dr. Kieran Hirpara, cirurgião de membros superiores no Mater Private Hospital Rockhampton, adapta o tratamento à sua lesão específica. Em geral, os pacientes são encaminhados à nossa clínica pelo médico de família; caso um fisioterapeuta tenha sugerido que você nos procurasse, ainda assim será necessário um encaminhamento do seu médico de família para que você tenha direito ao reembolso do Medicare. Na sua consulta, colhemos o histórico clínico, examinamos o cotovelo e solicitamos exames de imagem, se necessário. Isso nos permite saber se o osso fraturado na ponta do cotovelo saiu do lugar.
Se os fragmentos ósseos praticamente não se moveram, a fratura muitas vezes pode ser tratada sem cirurgia, utilizando uma tala e exames de raio-X periódicos para garantir que nada se desloque. Essa geralmente é a primeira opção que discutimos. A cirurgia é indicada quando a fratura se deslocou o suficiente para não cicatrizar sozinha numa posição funcional. O objetivo da operação é manter os fragmentos ósseos na posição normal enquanto se unem, de modo que a superfície do cotovelo permaneça lisa. Uma superfície irregular pode, com o tempo, levar ao desenvolvimento de artrose na articulação. Manter o osso bem fixado também permite que você comece a movimentar o cotovelo precocemente, reduzindo as chances de rigidez permanente. A maioria das pessoas que se submetem a essa cirurgia mantém os implantes no lugar; apenas 3% apresentam deslocamento dos implantes posteriormente.
Antes da operação¶
Após a programação da cirurgia, forneceremos instruções claras a serem seguidas. Você deverá parar de comer e beber sete horas antes do procedimento. Pedimos esse período de sete horas, em vez das habituais seis, para que seja possível antecipar seu horário caso a lista de cirurgias do dia seja concluída antes do previsto. Alguns medicamentos podem influenciar a operação; por isso, traga uma lista por escrito de todos os remédios que toma, e nós informaremos quais devem ser suspensos. Providencie alguém para levá-lo para casa após a cirurgia. Use roupas largas e confortáveis, cujas mangas deslizem facilmente sobre o cotovelo. Pode ser necessário realizar exames de imagem, como radiografias, ressonância magnética ou ultrassonografia, para planejar a operação. Caso tenha outras condições médicas, talvez seja preciso fazer exames de sangue ou uma avaliação com o anestesista; porém, na maioria dos casos isso não é necessário.
No dia da cirurgia¶
Você chegará à unidade de admissão cirúrgica do hospital, onde será registrado e preparado para a sala de operações. Em seguida, conhecerá o anestesista, o médico responsável pela sua anestesia e pelo controle da dor. Esta cirurgia é realizada sob anestesia geral. Às vezes, é adicionado um bloqueio nervoso regional para alívio da dor pós-operatória; o anestesista conversará sobre isso com você no próprio dia. Depois, você será levado para a sala de operações, onde a cirurgia será realizada. Após a operação, acordará na sala de recuperação, onde os enfermeiros monitorarão seu estado enquanto a anestesia vai passando. Quando estiver estável, será encaminhado para um quarto ou poderá ir para casa, dependendo do tipo de procedimento e da evolução da sua recuperação.
O que envolve a operação¶
A operação é chamada de redução aberta e fixação interna. “Aberta” significa que o cirurgião acessa a fratura através de um corte na parte posterior do cotovelo, sobre a própria ponta do cotovelo. “Redução” significa que os fragmentos quebrados são recolocados em sua posição normal, e “fixação interna” significa que eles são mantidos nessa posição por meio de implantes metálicos enquanto o osso se une.
O cirurgião escolhe o implante adequado para a sua fratura, pois não existe uma única técnica que sirva para todas as fraturas. Em fraturas simples, compostas por apenas dois fragmentos, estes podem ser mantidos juntos por meio de uma alça de arame que os pressiona durante os movimentos, ou por um parafuso inserido no meio do osso. Para fraturas com vários fragmentos ou em ossos mais frágeis, costuma-se utilizar uma placa moldada à superfície posterior do cotovelo e fixada por pequenos parafusos. Em alguns casos, a fixação pode ser feita com pontos fortes ancorados diretamente no osso, em vez de implantes metálicos. Independentemente do método utilizado, o objetivo é o mesmo: uma fixação firme que permita o início precoce dos movimentos do cotovelo.
Após os fragmentos estarem na posição correta e o implante devidamente fixado, o cirurgião verifica se a superfície do cotovelo está lisa e se a articulação se move livremente. Em seguida, as camadas de tecido são suturadas, a pele é fechada com pontos e coberta por um curativo.
Após a operação¶
Ao acordar, seu braço ficará apoiado em uma tipoia simples para maior conforto. As enfermeiras virão verificar seu estado e administrar analgésicos, se necessário. Alguém deve permanecer ao seu lado nas primeiras 24 horas após você voltar para casa. Sua equipe informará se você poderá ir para casa no mesmo dia ou se precisará ficar uma noite no hospital. Você pode começar a se movimentar assim que se sentir estável; a tipoia será retirada para a higiene e para a realização dos exercícios ensinados por sua equipe. Deixamos o curativo no local por cerca de 10 dias; por favor, não o retire antes disso, a menos que seja orientado. Ele será trocado ou retirado durante sua próxima consulta. Comece a movimentar a mão e os dedos já no primeiro dia, pois isso ajuda a reduzir o inchaço e a aumentar o conforto.
Recuperação¶
Nos primeiros dias, o cotovelo ficará dolorido e inchado; a pele ao redor pode apresentar hematomas. Isso melhora gradualmente. É útil manter a mão e os dedos em movimento desde o primeiro dia; também ajuda repousar o braço sobre travesseiros ao sentar ou dormir. No início, tome regularmente os analgésicos receitados, em vez de esperar que a dor piore.
Nos primeiros dias, o braço fica apoiado em uma tipoia simples para maior conforto. Ela é retirada para lavagens e para a realização dos exercícios. A terapia da mão após a cirurgia é feita com Ruby Doolan, da Extend Rehabilitation. Ruby ensinará exercícios para manter o cotovelo em movimento enquanto o osso se consolida; caso necessário, ela confeccionará uma tala. Você deverá manter os dedos e a mão em movimento desde o início; movimentos suaves do cotovelo serão introduzidos à medida que a fratura estabiliza. No início, as tarefas cotidianas exigirão planejamento: você precisará de ajuda para refeições, vestir-se e carregar objetos até que o braço recupere a estabilidade.
À medida que o inchaço diminui e os movimentos voltam, perceberá que os exercícios ficam mais fáceis. Quando o cirurgião constatar que o osso está se consolidando adequadamente, a tipoia será retirada definitivamente e você poderá começar a usar o braço para tarefas leves em casa. Levantar pesos, praticar esportes e dirigir só serão possíveis posteriormente, quando o terapeuta e o cirurgião concordarem que o cotovelo está suficientemente forte. Caso dirigir faça parte dos seus planos, consulte nosso guia sobre dirigir após cirurgia no membro superior para conhecer as regras aplicáveis.
Cada pessoa tem um ritmo de recuperação diferente; portanto, seu cronograma pode variar. O cirurgião e o terapeuta da mão orientarão você em cada consulta.
O que pode dar errado¶
A maioria dos pacientes se recupera bem, mas, ocasionalmente, podem surgir problemas. Seu cirurgião e a equipe monitoram você de perto para detectar qualquer problema precocemente.
O metal que fixa o osso pode, às vezes, se deslocar do local onde foi colocado. Você pode notar uma nova dor aguda na ponta do cotovelo, um nódulo sob a pele que antes não existia, ou a pele ficar sensível ou irritada onde o implante está localizado. Caso perceba isso, ligue para a clínica em vez de aguardar a próxima consulta.
Os fios ou implantes também podem pressionar ou perfurar a pele. Isso causa dor e irritação cutânea, podendo levar à abertura da ferida nesse local. Informe-nos imediatamente se notar isso, pois pode ser necessário retirar o implante.
A infecção é um risco em qualquer cirurgia. Fique atento a uma dor profunda e latejante que não melhora com analgésicos comuns, vermelhidão que se espalha a partir da ferida, secreção ou febre. Caso perceba algum desses sinais, entre em contato com a clínica ainda no mesmo dia ou vá ao pronto-socorro se não conseguir nos contatar.
Uma infecção também pode retardar a união do osso. Se a cicatrização parecer demorar muito mais do que o previsto pela equipe médica, mencione isso na próxima avaliação.
O nervo que passa atrás da ponta do cotovelo pode ficar irritado, causando formigamento, sensação de alfinetadas ou dormência na parte interna do antebraço, chegando até os dedos mindinho e anular. Relate qualquer um desses sintomas na próxima consulta ou ligue para a clínica caso surjam repentinamente.
Algumas pessoas percebem uma pequena perda da extensão completa do cotovelo, mesmo quando a fratura cicatriza bem. Outras desenvolvem, com o tempo, artrose na articulação, que pode causar dor, estalos ou sensação de atrito. Ambos os casos devem ser mencionados nas consultas de acompanhamento para que a equipe possa monitorá-los.
Também pode ocorrer que o osso não se una ou se una em posição incorreta. Se o cotovelo permanecer dolorido e instável após várias semanas de cicatrização, faremos radiografias para avaliar a situação.
Fumar aumenta o risco de complicações após esta cirurgia. Se você fuma, converse com seu médico de família sobre como parar antes da operação.
A tabela de complicações nesta página lista as taxas típicas, caso você queira informações mais detalhadas.
Quando nos ligar¶
A maioria dos problemas aparece logo no início, e preferimos saber deles imediatamente. Ligue para nós se tiver febre, se a ferida ficar mais vermelha ou começar a vazar líquido, ou se a dor piorar muito de repente. Vá ao pronto-socorro se tiver inchaço na panturrilha, falta de ar ou dor no peito. Ligue para nós também se os dedos ou a mão ficarem dormentes, frios, ou se você não conseguir mover o braço. Se não conseguir falar conosco e algo parecer urgente, vá ao pronto-socorro mais próximo.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Bony Anatomy¶
- The elbow is a trocho-ginglymoid joint consisting of medial and lateral articulations that provide bony stability [3].
- The trochlea articulates with the ulna within the greater sigmoid notch to form the ulnohumeral, hinged, or trochoid portion of the elbow joint [3].
- The ulnohumeral articulation provides highly congruent anatomy through almost 180° of articular contact [3].
- The greater sigmoid notch of the ulna contains a bare area devoid of cartilage [3].
- The coronoid process has medial and lateral facets that buttress the trochlea anteriorly [3].
- The sublime tubercle is located just distal and medial to the coronoid and serves as the attachment site for the anterior bundle of the medial ulnar collateral ligament [3].
- The medial epicondyle is larger and more posteriorly oriented than the lateral epicondyle [3].
- The medial epicondyle forms the attachment site for the origins of the flexor pronator mass [3].
- The capitellum and radial head form the radiocapitellar joint [3].
- The radius is held in close approximation to the ulna at the proximal radioulnar joint by the annular ligament [3].
- The lesser sigmoid notch is the area of the ulna that articulates with the margin of the radial head at the proximal radioulnar joint [3].
- The radial head is a concave elliptical structure covered with articular cartilage along the radiocapitellar joint and approximately 270° of the articular margin [3].
- The radial head articulates with both the capitellum and the lesser sigmoid notch [3].
- The lateral epicondyle is the origin of the lateral extensor musculature [3].
- The origin of the lateral ulnar collateral ligamentous complex is located just distal to the lateral epicondyle at the geometric center of the radiocapitellar articulation [3].
- The distal humeral articulation is angled 30° from the longitudinal axis [3].
- The anterior humeral line should pass through the center of the axis of rotation [3].
- The axis of rotation is angulated 5° to 7° in the coronal plane relative to the epicondylar axis, with the medial side more distal than the lateral side [3].
- The olecranon provides a broad attachment site for the triceps [3].
- The ulna bends approximately 8° medially at 8 cm from the tip of the olecranon [3].
- The articulation to the tip of the coronoid is approximately 30° from the long axis of the ulna in the sagittal plane [3].
- There is a high correlation between the size of the radial head and capitellum on the left and right sides of the same individual [2, 3].
Ligaments and Soft Tissue¶
- Elbow stability is determined by primary stabilizers, which include the ulnohumeral articulation, the medial ulnar collateral ligament, and the lateral ulnar collateral ligament complex [1].
- Secondary stabilizers of the elbow include the radiocapitellar articulation, the common flexor tendon, the common extensor tendon, and the joint capsule [1].
- The medial ulnar collateral ligament is the primary valgus stabilizer of the elbow [4, 5].
- The anterior bundle of the medial ulnar collateral ligament is the most important component for stability [4, 5].
- The posterior bundle of the medial ulnar collateral ligament becomes taut at flexion beyond 120 degrees [4, 5].
- The lateral ulnar collateral ligament acts as a posterolateral stabilizer [4, 5].
- Osborne’s ligament stabilizes the ulnar nerve in the cubital tunnel [4, 5].
- The ligament of Struthers is a variant anatomy arising from the supracondylar process to attach to the medial epicondyle and is a potential site of median nerve compression [4, 5].
- The anterior capsule attaches at a point approximately 6 mm distal to the tip of the coronoid [4, 5].
- The joint capsule allows maximum distension at approximately 70 to 80 degrees of flexion [4, 5].
- Tensile forces are present at the medial elbow and compressive forces at the lateral elbow [4, 5].
- The triceps muscle has three distinct insertional areas to the olecranon: the posterior capsular insertion, the deep muscular portion, and the superficial tendinous portion [2].
- The deep muscular head of the triceps corresponds to the medial head of the triceps [2].
- The superficial tendinous portion of the triceps corresponds to the long and lateral heads [2].
- The width of the triceps insertion is 2.6 cm and is located 1.1 cm from the tip of the olecranon [2].
- The brachialis is the strongest elbow flexor and attaches to the coronoid 11 mm distal to the tip [4, 5].
- The biceps brachii inserts at the ulnar margin of the radial tuberosity [4, 5].
- The primary elbow extensor, the triceps, inserts on the olecranon process [4, 5].
Biomechanics and Motion¶
- The normal elbow has a range of motion from 0° to 140° from extension to flexion [1].
- The normal elbow has a range of motion of 75° in pronation and 85° in supination [1].
- A functional arc for flexion and extension is 100° [1].
- A functional arc for forearm rotation is 100° [1].
- The angulation of the distal humeral articulation accounts for the change from a valgus carrying angle to a more varus position as the elbow is flexed [3].
Investigations¶
Physical Examination¶
- The physical examination of the elbow is directed by the history and the location of the patient's pain in the anterior, posterior, medial, or lateral aspect of the elbow [1].
- Pathologic entities associated with these discrete compartments aid the examiner in detecting pathologic conditions [1].
- The soft tissue surrounding the elbow should be examined for previous skin incisions, grafts, eschar, or infection [9].
- Active and passive flexion, extension, supination, and pronation should be evaluated using a goniometer for accurate measurement [9].
- The contralateral elbow should be examined for comparison during range of motion assessment [9].
- If the elbow has less than 90° to 100° of flexion, the posterior bundle of the medial collateral ligament is contracted and must be released to restore flexion [9].
- Pain should be assessed during the mid-arc or at the terminal ends of motion [9].
- Mid-arc range of motion pain is more common with intrinsic disease and may not improve with contracture release alone [9].
- The ulnar nerve is of utmost importance during examination because of its anatomic proximity to the elbow [9].
- The posterior bundle of the medial collateral ligament forms the floor of the cubital tunnel along the course of the ulnar nerve [9].
- Electromyography and nerve conduction velocity studies should be performed if there is any question about neurologic dysfunction [9].
- An assessment for ulnar nerve subluxation should be performed [9].
- Subluxation of the ulnar nerve is a relative contraindication for an arthroscopic procedure secondary to possible iatrogenic nerve injury [9].
- The presence of a prior ulnar nerve transposition should be verified if there is a history of prior surgical procedures [9].
Imaging¶
- Plain radiographs remain the hallmark and the best screening test for elbow evaluation [1].
- AP, lateral, and oblique radiographs are standard for elbow imaging [9].
- Serial radiography is used as follow-up when heterotopic ossification is present [9].
- Primary bony landmarks identified on radiographs include the ulnohumeral joint, coronoid process, radial head, capitellum, radiocapitellar joint, olecranon tip, coronoid/olecranon fossae, and trochlear ridge [9].
- CT is helpful when assessing for malunion architecture and the location and pattern of osteophytes and/or loose bodies [9].
- Three-dimensional CT is used to check for heterotopic ossification [9].
- CT is not necessary when the stiffness is entirely soft-tissue related [9].
- CT is beneficial if any joint incongruity or abnormal bony anatomy is present [9].
- MRI can be used to evaluate ligaments and tendons, but it is rarely indicated for elbow stiffness [9].
- CT with two-dimensional reconstruction and three-dimensional surface rendering best visualizes the pathology of valgus extension overload syndrome [11].
- MRI may be most helpful in evaluating associated injuries including partial or complete tears of the medial collateral ligament in valgus extension overload syndrome [11].
- Radiographic evaluations are essential when diagnosing an osteochondritis dissecans lesion of the elbow [12].
- Important aspects of osteochondritis dissecans lesions may be better seen with MRI [12].
- Standard AP and lateral radiographs typically show osteophyte formation at the coronoid process, coronoid fossa, radial fossa, radial head, olecranon tip, and olecranon fossa in elbow osteoarthritis [13].
- Joint spaces at the ulnohumeral joint are usually preserved in elbow osteoarthritis [13].
- Joint spaces at the radiocapitellar joint are mildly narrowed in elbow osteoarthritis [13].
- Loose bodies may be evident on radiographs, which typically underestimate the number present [13].
- CT may be useful for surgical planning in elbow osteoarthritis, allowing a detailed assessment of osteophytes and the presence of loose bodies [13].
References¶
[1] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Biomechanics, Physical Examination, and Imaging of the Elbow > Summary and Conclusions.
[2] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Biomechanics, Physical Examination, and Imaging of the Elbow > Annotated References.
[3] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Biomechanics, Physical Examination, and Imaging of the Elbow > Anatomy > Bony Anatomy.
[4] Miller S Review Of Orthopaedics. SECTION 16 PATELLAR TRACKING IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY > TABLE 2.3 Shoulder Spaces.
[5] Miller S Review Of Orthopaedics. Genetics of musculoskeletal conditions and abnormalities are summarized in Table 1.27 > TABLE 2.3 Shoulder Spaces.
[9] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Elbow Stiffness* > IV. Evaluation.
[11] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Elbow Injuries in the Athlete* > III. Valgus Extension Overload Syndrome and Posterior Impingement.
[12] Orthopaedic Knowledge Update. Osteochondritis Dissecans of the Knee and Elbow* > Summary.
[13] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Arthritis and Arthroplasty of the Elbow > I. Osteoarthritis.