O que você está sentindo¶
Uma lesão osteocondral do tálus é um pequeno trecho de cartilagem e osso danificados na superfície do tálus, o osso localizado abaixo da articulação do tornozelo. Esse dano pode resultar de uma única entorse do tornozelo, de entorses repetidas ao longo do tempo ou de uma combinação de causas ainda não totalmente compreendidas. Algumas pessoas com esse tipo de lesão não sentem absolutamente nada; outras percebem uma dor profunda no tornozelo que reaparece com frequência.
A dor geralmente é sentida dentro da articulação do tornozelo e tende a piorar com a atividade física. Ela pode diminuir após parar e descansar. O tornozelo também pode inchar e ficar sensível ao redor da articulação. Se você já teve entorses no mesmo tornozelo anteriormente, esse histórico costuma estar relacionado ao que está acontecendo agora.
No dia a dia, essa dor pode tornar a caminhada, ficar em pé por longos períodos e o impulso com o pé mais difíceis do que deveriam ser. Terrenos irregulares, escadas e esportes que exigem esforço do tornozelo podem agravar os sintomas. Algumas pessoas sentem o tornozelo rígido ou dolorido ao retomar os movimentos após ficar sentadas ou descansando.
Se algo disso lhe parece familiar, vale a pena fazer uma avaliação adequada do tornozelo. Um exame de imagem pode mostrar a localização, o tamanho e a gravidade da área danificada, pois pequenos trechos de lesão podem não ser visíveis em radiografias simples.
O que está realmente acontecendo¶
O tálus é o osso que fica diretamente abaixo da articulação do tornozelo. Sua superfície superior é revestida por uma camada lisa e deslizante de cartilagem, um tipo de “almofada” resistente que permite que os dois ossos deslizem um sobre o outro sem atrito. Pense nela como o padrão de sulcos de um pneu: forte, levemente elástica e feita para suportar cargas sempre que você fica em pé ou caminha.
Nessa condição, um pequeno trecho dessa cartilagem — e, às vezes, o osso que fica abaixo dela — acaba ficando machucado, rachado ou se soltando. A força do trauma pressiona as superfícies articulares com tanta intensidade que danifica essa camada superficial. Às vezes, não há nenhum ferimento específico: esse trecho pode se formar devido a pequenos impactos repetidos, a problemas na circulação sanguínea naquela região óssea ou a causas ainda não totalmente compreendidas.
O próprio trecho danificado não sente dor, pois a cartilagem não possui nervos. A dor que você sente vem do osso subjacente. Ao caminhar, o líquido sinovial é comprimido através de minúsculas fissuras no osso sob alta pressão; isso irrita a superfície óssea, ricamente inervada, provocando aquela dor profunda e persistente. Com o tempo, essa pressão também pode gerar uma pequena cavidade cheia de líquido, ou seja, um cisto, dentro do osso. Se o trecho danificado se soltar e ficar flutuando na articulação, ele pode causar travamentos, inchaço ou ruídos característicos.
Pequenos trechos de dano às vezes se estabilizam sozinhos com repouso e tempo. Já os trechos maiores, ou aqueles que já se soltaram, tendem a continuar provocando sintomas e podem, gradualmente, causar mais desgaste na articulação. Por isso, o tamanho, a profundidade e a localização do dano — dados que podem ser identificados por exames de imagem — determinam o que acontecerá a seguir.
O que podemos fazer a respeito¶
Uma tomografia computadorizada, que gera uma imagem detalhada dos ossos, pode mostrar exatamente onde se encontra a área danificada – na parte frontal, central ou posterior do tálus. A ressonância magnética revela detalhes da cartilagem e do osso, ajudando-nos a avaliar o tamanho e a profundidade da área afetada. Essas informações determinam as recomendações que fazemos a seguir.
Para áreas pequenas que ainda não se soltaram, geralmente iniciamos com tratamento não cirúrgico. Isso inclui repouso, modificação da carga exercida sobre o tornozelo e fisioterapia. A fisioterapia visa aliviar a dor, fortalecer os músculos que sustentam o tornozelo e estabilizar a articulação em terrenos irregulares. Dê uma chance razoável a esse tratamento antes de considerar a cirurgia. O tratamento não cirúrgico funciona para cerca de 45% das pessoas com essa condição. Se a área danificada estiver em estágio inicial, esse costuma ser o melhor ponto de partida. Algumas áreas mais profundas também podem ser tratadas dessa forma inicialmente, porém frequentemente exigem cirurgia caso os sintomas persistam.
Se a área danificada for maior, já se tiver soltado ou se o tratamento não cirúrgico não trouxe alívio suficiente, discutiremos a possibilidade de cirurgia. O objetivo é alcançar a região afetada, remover o tecido solto ou comprometido e estimular o crescimento de novo tecido no local. Para áreas pequenas a médias, geralmente recorremos à cirurgia minimamente invasiva, chamada artroscopia, utilizando uma câmera fina e pequenos instrumentos inseridos por incisões mínimas. Em casos de áreas maiores, a cirurgia pode envolver a substituição da superfície danificada por cartilagem e osso saudáveis, retirados de outra região do próprio joelho ou de tecido de doador. Caso os ligamentos do seu tornozelo tenham sido esticados por entorses repetidas, podemos também apertá-los durante a cirurgia, a fim de proteger a superfície reparada e a saúde a longo prazo da articulação. O procedimento específico depende do tamanho, profundidade e localização da área afetada; explicaremos qual é o mais adequado para você antes de tomarmos qualquer decisão em conjunto.
O que esperar¶
Não existe um único desfecho possível para essa condição. Pequenas áreas de dano às vezes se resolvem sozinhas com repouso e tempo. Já áreas maiores, ou aquelas em que o fragmento danificado se soltou, tendem a continuar causando sintomas e podem, gradualmente, agravar o desgaste da articulação. Por isso, o tamanho, a profundidade e a localização da área afetada determinam o que acontecerá a seguir.
Se o tratamento não cirúrgico for eficaz para você, o prognóstico é favorável. As áreas que se resolvem após um período inicial de repouso e mudança nas atividades estão associadas a poucos sintomas a longo prazo, baixa taxa de recorrência do problema e nenhum avanço significativo da artrose no tornozelo. Caso não haja melhora, a maioria das pessoas com sintomas persistentes ou com fragmento solto precisa de cirurgia.
A cirurgia tem como objetivo aliviar a dor e restaurar a função do tornozelo. A maioria dos procedimentos adequados para essa condição produz resultados semelhantes e satisfatórios; a escolha entre eles depende principalmente das características da área afetada, e não de um método ser tecnicamente superior a outro. Para pequenas áreas tratadas por cirurgia minimamente invasiva, observam-se bons ou excelentes resultados em 89% das pessoas com menos de 50 anos cuja área afetada mede 1,5 cm² ou menos. Os resultados são semelhantes, independentemente de o dano ter sido causado por lesão ou não. Alguns procedimentos estimulam o corpo a gerar novo tecido de reparo no local do dano; esse crescimento tecidual pode ser visualizado em exames detalhados na maioria dos casos. Outras opções substituem a superfície danificada por cartilagem e osso saudáveis, podendo ser aplicadas com segurança caso procedimentos anteriores não tenham sido eficazes.
Vale a pena saber o que a cirurgia nem sempre consegue corrigir. Após a microfratura minimamente invasiva, na qual são feitos pequenos orifícios no osso para estimular a reparação, o osso sob a superfície pode não retornar totalmente à sua altura normal a longo prazo; além disso, pequenas cavidades cheias de líquido no osso às vezes podem piorar. Algumas pessoas continuam apresentando sintomas mesmo após o tratamento.
Se os ligamentos do seu tornozelo foram esticados por entorses repetidas, a realização de uma plástica ligamentar ao mesmo tempo em que se trata a área danificada pode proteger a superfície reparada e retardar o avanço do dano cartilaginoso. Seu cirurgião discutirá a opção mais adequada conforme as características da sua lesão e seus objetivos.
Quando procurar ajuda médica¶
Consulte seu clínico geral se torceu o mesmo tornozelo mais de uma vez, ou se sente uma dor profunda no interior do tornozelo que reaparece após a atividade física e melhora com o repouso. Solicite avaliação por um especialista caso o tornozelo inche e permaneça sensível, se parecer instável ou “ceder” em terrenos irregulares, ou se houver sensação de travamento, estalos ou bloqueios. Isso pode indicar a presença de um fragmento solto de cartilagem danificada na articulação. Pergunte também sobre seus ligamentos: torções repetidas podem esticá-los, e essa flacidez pode continuar a danificar a superfície articular. Vale a pena agir cedo, pois um ligamento esticado e uma área danificada na cartilagem podem agravar mutuamente o problema.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Lesion Morphology and Classification¶
- Osteochondral fragments of the talus are often loose and turned upside down within the crater, with subchondral bone appearing yellowish and hard [1].
- The Pritsch et al. (1986) classification system for osteochondral lesions of the talus includes stages for intact overlying cartilage, soft overlying cartilage, and frayed overlying cartilage [3].
- The Cheng et al. (1995) classification system for osteochondral lesions of the talus includes stages for smooth/intact but soft or ballotable cartilage, rough surface, fibrillation/fissuring, flap present or bone exposed, loose undisplaced fragment, and displaced fragment [3].
- CT scans in the axial plane can show the crater and fragments of an osteochondral lesion [1].
- Coronal CT scans can locate a lesion as anterior, middle, or posterior, which is often difficult to determine on radiograph [1].
- CT with 2-mm cuts in the coronal and axial planes determines whether a lesion is in the anterior third, middle third, or posterior third of the talar dome [3].
- Lesion size measured on MRI does not accurately reflect arthroscopic measurement in talar osteochondral lesions [2].
Anatomical Considerations for Surgical Approach¶
- The lateral malleolus is posterior to the tibia, allowing lateral lesions in the middle or posterior third to usually be approached anteriorly without osteotomy [3].
- Osteotomy of the medial malleolus is often necessary to expose posterior or posteromedial lesions of the talus [1, 3].
- An anteromedial approach can be used for posteromedial lesions by "grooving" the anteromedial distal tibial articular surface 6 to 8 mm to expose the lesion without osteotomy of the medial malleolus [3].
- A posteromedial arthrotomy through an anteromedial approach can expose posteromedial lesions of the talus and avoid a medial malleolar osteotomy [3].
- An approach to the posteromedial ankle through the posterior portion of the posterior tibial tendon sheath allows exposure of the talar dome and tibial articular surface while protecting posteromedial tendons, neurovascular structures, and deep posterior fibers of the deltoid ligament [3].
- If osteotomy of the medial malleolus is necessary, surgery on the medial side should be delayed until after closure of the physis [1].
Pathophysiology and Healing¶
- Retrograde percutaneous drilling through the sinus tarsi preserves intact articular cartilage in early lesions [3].
- Bone grafts are used in conjunction with retrograde drilling to prevent articular collapse due to the difficulty of adequately filling the contours of the lesion [3].
- Surgical-grade calcium sulfate in liquid form can be injected into the defect after drilling to promote healing [3].
- Bone-marrow aspirate harvested from the iliac crest, centrifuged to isolate pluripotent cells, and mixed with calcium graft has been used to promote more rapid healing [3].
- Fibrocartilaginous tissue fills in the defect in the subchondral crater during the postoperative period [1].
Classification¶
Radiographic Classifications¶
- Berndt and Harty published a four-part radiographic classification of osteochondral lesions of the talus in 1959 [4].
- In the Berndt and Harty classification, Stage I is described as a small subchondral trabecular compression fracture not seen radiographically [4].
- In the Berndt and Harty classification, Stage II is described as an incomplete avulsion or separation of the fragment [4].
- In the Berndt and Harty classification, Stage III is described as complete avulsion without displacement [4].
- In the Berndt and Harty classification, Stage IV is described as a fragment detached and rotated and possibly within the joint [4].
- The Berndt and Harty classification is based on radiographic criteria that may be difficult to interpret [4].
- The Berndt and Harty classification cannot distinguish a stage I lesion [4].
- Several authors modified the Berndt and Harty classification to include associated MRI findings [4].
Arthroscopic Classifications¶
- Pritsch et al. (1986) classified the cartilage overlying the lesion into three grades based on visual appearance [3].
- In the Pritsch et al. classification, Grade 1 indicates intact overlying cartilage [3].
- In the Pritsch et al. classification, Grade 2 indicates soft overlying cartilage [3].
- In the Pritsch et al. classification, Grade 3 indicates frayed overlying cartilage [3].
- Cheng et al. (1995) classified the lesion into six stages based on arthroscopic appearance [3].
- In the Cheng et al. classification, Stage 1 is smooth, intact but soft or ballotable [3].
- In the Cheng et al. classification, Stage 2 is a rough surface [3].
- In the Cheng et al. classification, Stage 3 is fibrillation/fissuring [3].
- In the Cheng et al. classification, Stage 4 is a flap present or bone exposed [3].
- In the Cheng et al. classification, Stage 5 is a loose, undisplaced fragment [3].
- In the Cheng et al. classification, Stage 6 is a displaced fragment [3].
- Pritsch and colleagues reported poor correlation between the radiographic appearance of the lesion and the state of the overlying cartilage [4].
- Treatment of osteochondral lesions was based on the visual appearance of the cartilage according to Pritsch and colleagues [4].
Imaging Assessment¶
- MRI allows identification of stage I lesions [4].
- MRI findings in stable osteochondral lesions include decreased signal intensity on T1-weighted images [4].
- MRI findings in stable osteochondral lesions include either low or increased signal on T2-weighted images [4].
- MRI may be most useful in assessment of stage II osteochondral lesions for evaluation of chondral and subchondral discontinuity indicating lesion instability [4].
- MRI may be most useful in assessment of stage II osteochondral lesions for evaluation of the presence of subchondral cysts [4].
- MRI may overestimate stability [4].
- A combination of MRI assessment and arthoscopic examination may be required to determine stability and treatment requirements [4].
- MRI or CT is the preferred imaging for complete evaluation of a suspected lesion [4].
- The continuity of cartilage and subchondral cortex can be assessed by MRI or CT as an indicator of stability [4].
- Lesion depth can be evaluated by MRI or CT [4].
- Subchondral cysts may be evaluated by MRI [4].
- Signal intensity patterns and cyst size may progress or regress over time [4].
- Signal intensity patterns and cyst size may be less reliable indicators of lesion stability than surface continuity [4].
- CT with 2-mm cuts in the coronal and axial planes determines whether the lesion is in the anterior third, middle third, or posterior third of the talar dome [3].
Clinical Presentation¶
- Osteochondral lesions of the talus are often difficult to determine as anterior, middle, or posterior on radiograph [1].
- Coronal CT scans locate the lesion whether it is anterior, middle, or posterior [1].
- Axial CT scans show the crater and fragments of the osteochondral lesion [1].
- A "floating" fragment in an osteochondral lesion is a loose fragment turned upside down in the crater [1].
- The subchondral bone in an osteochondral lesion is yellowish and hard [1].
- The fragment in an osteochondral lesion is often loose [1].
Investigations¶
- Coronal CT scans locate talar osteochondral lesions as anterior, middle, or posterior, a distinction that is often difficult to determine on radiograph [1].
- Axial CT scans demonstrate the crater and fragments of talar osteochondral lesions [1].
- The diagnosis of talar osteochondral lesions involves history, physical examination, and arthroscopy [2].
Treatment¶
Open Surgical Technique¶
- A longitudinal incision 7 cm long is made over the antero-medial aspect of the ankle, placed far enough medially to allow for medial malleolar osteotomy if necessary [1].
- The foot is plantarflexed as much as possible to visualize the lesion, and an osteotomy is usually necessary if the lesion is posterior [1].
- An osteotomy is made obliquely across the medial malleolus at the ankle joint level perpendicular to a predrilled hole for a cancellous screw [1].
- The medial malleolus is turned distally using a towel clip, and the ankle is everted to expose the medial and posterior aspects of the talar dome [1].
- The central necrotic area is removed with a small curet, and the crater and fragment are removed with copious irrigation [1].
- Four or five holes are made in the subchondral crater with a small drill to promote vascular ingrowth [1].
- The medial malleolar osteotomy is realigned and secured with a cancellous bone screw, with radiographs taken to check for anatomic alignment [1].
- Postoperatively, the patient wears a cast or patellar tendon-bearing brace for 6 to 8 weeks [1].
- The patient remains non-weight bearing for a total of 8 to 12 weeks while fibrocartilaginous tissue fills the defect [1].
Arthroscopic and Percutaneous Techniques¶
- Percutaneous arthroscopic drilling is recommended as an alternative to surgical excision for early stages, medial lesions, and lesions in children that have not healed [3].
- Arthroscopic drilling for medial osteochondral lesions does not require osteotomy of the medial malleolus or postoperative immobilization [3].
- Arthroscopic drilling allows for early resumption of daily activities and sports [3].
- The procedure is reported to be as effective and useful in young patients, especially those with open physes [3].
- A specific indication for arthroscopic drilling is an early lesion with mild osteosclerosis of the surrounding talar bone, continuity of the cartilaginous surface, and stability of the osteochondral fragment [3].
- Retrograde percutaneous drilling through the sinus tarsi preserves the intact articular cartilage [3].
- Bone grafts are used in conjunction with retrograde drilling to prevent articular collapse due to difficulty in filling the contours of the lesion [3].
- Surgical-grade calcium sulfate in liquid form has been injected into the defect after drilling [3].
- Bone-marrow aspirate harvested from the iliac crest, centrifuged to isolate pluripotent cells, has been mixed with calcium graft to promote more rapid healing [3].
- CT with 2-mm cuts in the coronal and axial planes determines whether the lesion is in the anterior, middle, or posterior third of the talar dome [3].
- Lateral lesions, even when in the middle or posterior third, usually can be approached anteriorly and removed without an osteotomy [3].
- An anteromedial approach for posteromedial lesions involves "grooving" the anteromedial distal tibial articular surface 6 to 8 mm to expose the lesion without osteotomy of the medial malleolus [3].
- A posteromedial arthrotomy through an anteromedial approach can be used to expose posteromedial lesions of the talus and avoid a medial malleolar osteotomy [3].
- An approach to the posteromedial ankle through the posterior portion of the posterior tibial tendon sheath allows exposure of the talar dome and tibial articular surface while protecting posteromedial tendons, neurovascular structures, and deep posterior deltoid ligament fibers [3].
- Patients undergoing medial malleolar osteotomy are immobilized in a walking boot for 6 weeks and then allowed weight bearing in a walking boot until 12 weeks after surgery [3].
- A patellar tendon-bearing brace is sometimes used after surgery to unload the ankle joint [3].
Classification Systems¶
- The Pritsch et al. (1986) classification includes stages for intact overlying cartilage, soft overlying cartilage, and frayed overlying cartilage [3].
- The Cheng et al. (1995) classification includes stages for smooth/intact but soft or ballotable cartilage, rough surface, fibrillation/fissuring, flap present or bone exposed, loose undisplaced fragment, and displaced fragment [3].
Complications¶
- Previous bone marrow stimulation may negatively affect clinical outcome in patients undergoing autologous osteochondral transplantation for osteochondral lesions of the talus [2].
- Arthroscopic quantification of syndesmotic instability is possible in a cadaveric model [2].
- The arthroscopic syndesmotic assessment tool can differentiate between stable and unstable ankle syndesmoses [2].
- Chronic tibiofibular syndesmosis injury has diagnostic efficacy with magnetic resonance imaging and comparative operative treatment options [2].
- Arthroscopic suture anchor repair of the lateral ligament ankle complex has been evaluated in a cadaveric study [2].
- Arthroscopic Brostrom repair with Gould augmentation via an accessory anterolateral port is a technique for lateral instability of the ankle [2].
- Arthroscopic anatomic reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with gracilis autograft is a described technique [2].
- Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction is used in combined ankle and subtalar instability [2].
- Arthroscopic treatment of chronic ankle instability has been evaluated in a prospective study of 286 patients [2].
- Activity level and function 2 years after anterior talofibular repair can be compared between arthroscopic repair and open repair procedures [2].
- Combination of modified Brostrom procedure with ankle arthroscopy is used for ankle instability accompanied by intra-articular symptoms [2].
- Open and arthroscopic lateral ligament repair for treatment of chronic ankle instability has been subject to a systematic review [2].
- Arthroscopic repair of chronic lateral ankle instability is a described procedure [2].
- Arthroscopic findings and long-term results are documented for chronic lateral instability [2].
References¶
[1] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. RECONSTRUCTION OF THE PATELLOFEMORAL AND PATELLOTIBIAL LIGAMENTS WITH A SEMITENDINOSUS TENDON GRAFT > EXCISION OF OSTEOCHONDRAL FRAGMENT OF THE TALUS.
[2] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. ARTHROSCOPIC EXAMINATION AND DEBRIDEMENT OF THE ANKLE JOINT > OSTEochondral Lesions of the Talus.
[3] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. REPAIR OF ACUTE RUPTURE OF LATERAL LIGAMENTS > Classification Systems for Osteochondral Lesions of the Talus > ARTHROSCOPY.
[4] Tachdjian S Pediatric Orthopaedics From The Texas Scottish Rite Hospital For Children E Book. Plate 35.2 Scapulocostal Stabilization for Scapular Winging (Ketenjian Technique) > Osteochondral Lesions of the Talus > Classification.