Por que esta cirurgia foi recomendada¶
O Dr. Kieran Hirpara, cirurgião de membros superiores no Mater Private Hospital Rockhampton, adapta o tratamento à sua lesão específica. O tríceps é o tendão na parte posterior do cotovelo responsável por estender o braço. Quando ele se desprende completamente do osso, geralmente é necessária uma cirurgia para restaurar esse movimento. Esta operação, denominada reparação distal do tríceps, reanexa o tendão rompido.
Em geral, os pacientes são encaminhados à nossa clínica pelo médico de família; caso um fisioterapeuta tenha sugerido que você nos procure, ainda assim será necessário um encaminhamento do seu médico de família para ter direito ao reembolso do Medicare. Avaliamos seu histórico médico, examinamos seu cotovelo e solicitamos exames de imagem, quando necessário, para confirmar o diagnóstico.
No caso de uma ruptura parcial, pode-se tentar primeiro um tratamento não cirúrgico, como fisioterapia. A cirurgia é indicada quando esse tratamento não produz melhora suficiente ou quando a ruptura é completa. Ela é frequentemente recomendada para pessoas ativas, trabalhadores que utilizam muito os braços e atletas que desejam retornar às competições. O objetivo da reparação é restaurar a força e a função do cotovelo; na maioria dos casos, os pacientes retornam ao trabalho em cerca de 2,2 meses, e 89,3% voltam a praticar esportes.
Antes da operação¶
O seu cirurgião confirmará a existência da ruptura por meio de exames de imagem antes de planejar a reparação. Geralmente, isso começa com radiografias, que indicam se um pequeno fragmento ósseo se desprendeu juntamente com o tendão. Uma ressonância magnética pode ser utilizada para examinar detalhadamente o próprio tendão.
Antes da cirurgia, você deverá suspender a ingestão de alimentos e líquidos por sete horas. Pedimos que esse período seja de sete horas, e não seis, para que a operação possa ser antecipada caso a agenda cirúrgica permita. O seu cirurgião informará quais medicamentos devem ser interrompidos e quando. Leve uma lista escrita de todos os medicamentos que toma. Providencie alguém para levá-lo para casa após a cirurgia, e use roupas largas e confortáveis no dia do procedimento. Caso tenha outras condições médicas, pode ser necessário realizar exames de sangue ou uma avaliação com o anestesista.
No dia da cirurgia¶
Você chegará à unidade de admissão cirúrgica do hospital, onde será registrado e preparado para a sala de operações. Em seguida, conhecerá o anestesista, o médico responsável por induzir o sono e controlar a dor durante a cirurgia. Esta operação é realizada sob anestesia geral. Às vezes, é adicionado um bloqueio nervoso regional para alívio da dor pós-operatória; o anestesista conversará sobre isso com você no próprio dia. Depois, você será levado para a sala de operações, onde a reparação será feita.
Após a cirurgia, você acordará na sala de recuperação, onde as enfermeiras monitorarão de perto seu estado enquanto a anestesia passa. Quando estiver estável, será encaminhado para um quarto ou poderá ir para casa, dependendo do procedimento e da evolução da recuperação. Caso volte para casa no mesmo dia, precisará da pessoa que você combinou previamente para dirigir você até lá.
O que envolve a operação¶
O tendão do tríceps se fixa a uma pequena área óssea na altura do cotovelo. Em um rompimento completo, o tendão se desprende desse osso, um pouco como uma corda se soltando de seu ponto de ancoragem. O objetivo da operação é costurar o tendão novamente ao osso, no local correto.
O cirurgião faz uma incisão na parte posterior do cotovelo para alcançar o tendão rompido. Em seguida, o tendão é reanexado ao seu ponto de fixação natural no osso, utilizando pequenos âncoras inseridas no osso e pontos resistentes que mantêm o tendão firme sob tensão. Isso restaura a forma e a posição normais da fixação do tendão, conferindo força à reparação.
Algumas técnicas de reparação cobrem toda a área de fixação com duas fileiras de âncoras, semelhante a costurar uma bainha usando duas linhas paralelas. Outras utilizam âncoras feitas inteiramente de material de sutura, que fixam o tendão com a mesma firmeza que as âncoras convencionais. O cirurgião escolherá o método mais adequado ao seu caso.
Após garantir a fixação do tendão, o cirurgião verifica se a reparação permite movimentos suaves; em seguida, fecha a incisão com pontos e aplica um curativo. Esse curativo deve ser mantido por cerca de 10 dias, conforme descrito na seção de recuperação.
Em essência, a operação é simples: trazer o tendão rompido de volta ao osso e fixá-lo com firmeza para que possa cicatrizar. O que acontece depois, e com que rapidez você poderá mover e usar o braço, é abordado na seção de recuperação a seguir.
Após a operação¶
Você acordará na sala de recuperação, onde as enfermeiras o monitorarão de perto enquanto o efeito da anestesia passa. Seu braço ficará apoiado em uma tipoia simples para maior conforto. O cotovelo não fica imobilizado; movimentos suaves são permitidos desde cedo. O controle da dor será adaptado às suas necessidades, e as enfermeiras garantirão seu conforto. Alguém deve ficar com você nas primeiras 24 horas após voltar para casa. Sua equipe informará se você poderá ir para casa no mesmo dia ou se precisará permanecer uma noite no hospital. Deixamos o curativo por cerca de 10 dias; por favor, não o retire antes disso, a menos que orientados por nós. Trocamos ou removemos o curativo quando o examinarmos. A maioria dos pacientes consegue caminhar e se movimentar no próprio dia da cirurgia, com cuidado.
Recuperação¶
Nos primeiros dias, o cotovelo ficará dolorido e inchado. Isso melhora gradualmente. O repouso, manter a mão elevada ao sentar e os analgésicos prescritos ajudam bastante. O braço fica apoiado em uma tipoia simples para conforto, mas o cotovelo não é mantido imóvel; movimentos suaves são iniciados desde cedo.
A fisioterapia da mão é um componente essencial da recuperação. As sessões são realizadas com Ruby Doolan, da Extend Rehabilitation. Ruby é fisioterapeuta especializada em mão: ela orienta os exercícios e confecciona as talas necessárias. No início, o foco é proteger a área operada enquanto o cotovelo recupera a mobilidade. À medida que o tendão cicatriza, os exercícios são intensificados para restaurar a força necessária para estender o braço contra resistência.
No dia a dia, você poderá realizar tarefas leves em casa usando a outra mão, enquanto a área operada se recupera. Não deve dirigir enquanto o braço estiver na tipoia; antes de voltar a dirigir, é preciso conseguir segurar o volante com ambas as mãos e reagir a uma parada de emergência, sem estar sob efeito de analgésicos fortes. Nosso guia sobre dirigir após cirurgia no membro superior explica isso com mais detalhes.
Os marcos da recuperação são definidos por acontecimentos, não por datas específicas. Assim que o inchaço diminuir, dobrar e estender o cotovelo ficará mais fácil. Quando o fisioterapeuta autorizar exercícios de fortalecimento, você começará a carregar peso com o braço. A maioria das pessoas retorna ao trabalho e às atividades esportivas com a mesma intensidade de antes da lesão. Seu cronograma individual pode variar; seu cirurgião e Ruby o orientarão nesse processo.
O que pode dar errado¶
A maioria dos pacientes se recupera bem, mas, ocasionalmente, podem surgir problemas. O seu cirurgião e a equipe o monitoram de perto para detectar qualquer complicação precocemente.
O problema mais grave é a ruptura novamente do reparo realizado. Você pode sentir um estalo súbito ou uma sensação de “cedimento” na parte de trás do cotovelo, seguida de fraqueza ao tentar esticar o braço contra alguma resistência. Algumas pessoas notam inchaço e hematomas na região do cotovelo, semelhante ao que ocorreu quando o tendão se rompeu pela primeira vez. Caso isso aconteça, entre em contato imediatamente com a clínica. O cirurgião examinará o cotovelo e solicitará exames de imagem para verificar se o reparo permaneceu intacto.
Outros problemas podem aparecer na própria área da incisão. Fique atento à dor que piora em vez de melhorar, à vermelhidão que se espalha a partir da ferida ou ao vazamento de líquido através do curativo. Febre ou sensação geral de mal-estar, associados a esses sinais, também são importantes. Se notar qualquer um desses sintomas, ligue para a clínica ainda no mesmo dia, em vez de aguardar a próxima consulta.
Ocasionalmente, o reparo exige uma nova cirurgia. Isso pode ocorrer caso o tendão se rompa novamente ou se algum outro aspecto do reparo não evolua conforme o esperado. Geralmente, isso se manifesta por dor persistente, fraqueza ou sensação de que o cotovelo não está se recuperando como deveria. Comente sobre isso na sua consulta de acompanhamento, ou entre em contato conosco antes, caso perceba algo claramente errado.
A recuperação dessas complicações pode demorar mais do que o planejado inicialmente; algumas pessoas precisam ficar afastadas do trabalho ou de suas atividades habituais por um período maior do que o previsto. O seu cirurgião explicará o que aconteceu e quais serão os próximos passos, caso isso se aplique a você.
A tabela de complicações nesta página apresenta as taxas típicas, caso deseje conhecer os detalhes.
Quando nos contatar¶
A maioria das recuperações ocorre sem problemas, mas alguns sinais exigem atenção imediata. Contate-nos se tiver febre, ou se o vermelhidão ou secreção ao redor da ferida continuarem a aumentar. Se sentir um estalo repentino acompanhado de fraqueza ao esticar o braço, contate-nos imediatamente ou, se for fora do horário de atendimento, procure o serviço de emergência. Procure atendimento de emergência se sentir dor intensa e súbita no cotovelo que não melhora com os analgésicos. Procure atendimento de emergência se a panturrilha ficar inchada ou dolorida, ou se sentir falta de ar. Procure atendimento de emergência se perder a sensibilidade no braço ou na mão, ou se não conseguir mover o membro.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Bony Anatomy¶
- The elbow is a trocho-ginglymoid joint consisting of medial and lateral articulations that provide bony stability [3].
- The trochlea articulates with the ulna within the greater sigmoid notch to form the ulnohumeral, hinged, or trochoid portion of the elbow joint [3].
- The ulnohumeral articulation provides highly congruent anatomy through almost 180° of articular contact [3].
- The greater sigmoid notch of the ulna contains a bare area devoid of cartilage [3].
- The coronoid process has medial and lateral facets that buttress the trochlea anteriorly [3].
- The sublime tubercle is located just distal and medial to the coronoid and serves as the attachment site for the anterior bundle of the medial ulnar collateral ligament [3].
- The medial epicondyle is larger and more posteriorly oriented than the lateral epicondyle [3].
- The capitellum and radial head form the radiocapitellar joint [3].
- The radius is held in close approximation to the ulna at the proximal radioulnar joint by the annular ligament [3].
- The lesser sigmoid notch is the area of the ulna that articulates with the margin of the radial head at the proximal radioulnar joint [3].
- The radial head is a concave elliptical structure covered with articular cartilage along the radiocapitellar joint and approximately 270° of the articular margin [3].
- The lateral epicondyle is the origin of the lateral extensor musculature [3].
- The origin of the lateral ulnar collateral ligament complex is located just distal to the lateral epicondyle at the geometric center of the radiocapitellar articulation [3].
- The distal humeral articulation is angled 30° from the longitudinal axis [3].
- The anterior humeral line should pass through the center of the axis of rotation [3].
- The axis of rotation is angulated 5° to 7° in the coronal plane relative to the epicondylar axis, with the medial side more distal than the lateral side [3].
- The olecranon provides a broad attachment site for the triceps [3].
- The ulna bends approximately 8° medially at 8 cm from the tip of the olecranon [3].
- The articulation to the tip of the coronoid is approximately 30° from the long axis of the ulna in the sagittal plane [3].
Ligaments and Soft Tissue¶
- The medial ulnar collateral ligament is comprised of the anterior bundle, posterior bundle, and transverse ligament [2].
- The anterior bundle of the medial ulnar collateral ligament is the strongest component and the primary restraint to valgus stress [2].
- The anterior bundle of the medial ulnar collateral ligament is subdivided into anterior and posterior bands that provide reciprocal function, with the anterior band tight in extension and the posterior band tight in flexion [2].
- The lateral ulnar collateral ligament origin center is 10.7 mm from the lateral epicondyle [2].
- The lateral ulnar collateral ligament insertion is 3.3 mm from the apex of the supinator crest [2].
- The triceps muscle insertions have three distinct insertional areas to the olecranon: posterior capsular insertion, deep muscular portion, and superficial tendinous portion [2].
- The deep muscular head of the triceps corresponds to the medial head of the triceps [2].
- The superficial tendinous portion of the triceps corresponds to the long and lateral heads [2].
- The width of the triceps insertion is 2.6 cm [2].
- The triceps insertion is located 1.1 cm from the tip of the olecranon [2].
- The primary elbow extensor, the triceps, inserts on the olecranon process [4].
- The brachialis is the strongest elbow flexor and attaches to the coronoid 11 mm distal to the tip [4].
- The biceps brachii inserts at the ulnar margin of the radial tuberosity, with the long head inserting proximally and the short head distally [4].
- The biceps brachii is a powerful supinator of the forearm [4].
- The mobile wad consists of the brachioradialis, extensor carpi radialis longus, and extensor carpi radialis brevis [4].
- The flexor-pronator mass consists of the pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, and flexor digitorum superficialis [4].
- Tensile forces are present at the medial elbow while compressive forces are present at the lateral elbow [4].
- The elbow capsule allows maximum distension at approximately 70 to 80 degrees of flexion [4].
- The anterior capsule attaches at a point approximately 6 mm distal to the tip of the coronoid [4].
- The coronoid tip is an intraarticular structure visualized during elbow arthroscopy [4].
- The medial or ulnar collateral ligament is the primary valgus stabilizer [4].
- The anterior bundle of the medial ulnar collateral ligament is the most important component for stability [4].
- The posterior bundle of the medial ulnar collateral ligament has the greatest change in length and becomes taut at flexion beyond 120 degrees [4].
- The lateral ulnar collateral ligament is the posterolateral stabilizer [4].
- Osborne’s ligament stabilizes the ulnar nerve in the cubital tunnel [4].
- The ligament of Struthers is a variant anatomy arising from the supracondylar process to attach to the medial epicondyle and is a potential site of median nerve compression [4].
Biomechanics and Motion¶
- The normal elbow has a range of motion from 0° to 140° from extension to flexion [1].
- The normal elbow has a range of motion of 75° in pronation and 85° in supination [1].
- A functional arc for flexion and extension is 100° [1].
- A functional arc for forearm rotation is 100° [1].
- Elbow stability is determined by primary and secondary stabilizers [1].
- The three primary stabilizers of the elbow are the ulnohumeral articulation, the medial ulnar collateral ligament, and the lateral ulnar collateral ligament complex [1].
- Secondary stabilizers of the elbow include the radiocapitellar articulation, the common flexor tendon, the common extensor tendon, and the joint capsule [1].
Investigations¶
Physical Examination¶
- The physical examination of the elbow is directed by the history and the location of the patient's pain in the anterior, posterior, medial, or lateral aspect [1].
- Active and passive flexion, extension, supination, and pronation should be evaluated using a goniometer for accurate measurement [9].
- The contralateral elbow should be examined for comparison during range of motion assessment [9].
- If the elbow has less than 90° to 100° of flexion, the posterior bundle of the medial collateral ligament is contracted and must be released to restore flexion [9].
- Pain during the mid-arc of motion is more common with intrinsic disease and may not improve with contracture release alone [9].
- The ulnar nerve is of utmost importance in the physical examination due to its anatomic proximity to the elbow [9].
- The posterior bundle of the medial collateral ligament forms the floor of the cubital tunnel along the course of the ulnar nerve [9].
- Electromyography and nerve conduction velocity studies should be performed if there is any question about neurologic dysfunction [9].
- An assessment for ulnar nerve subluxation should be performed, as subluxation is a relative contraindication for an arthroscopic procedure secondary to possible iatrogenic nerve injury [9].
- The soft tissue surrounding the elbow should be examined for previous skin incisions, grafts, eschar, or infection [9].
Imaging¶
- Plain radiographs remain the hallmark and the best screening test for elbow evaluation [1].
- Standard radiographic views include AP, lateral, and oblique views [9].
- Serial radiography is used as follow-up when heterotopic ossification is present [9].
- Primary bony landmarks assessed on radiographs include the ulnohumeral joint, coronoid process, radial head, capitellum, radiocapitellar joint, olecranon tip, coronoid/olecranon fossae, and trochlear ridge [9].
- CT is helpful when assessing for malunion architecture and the location and pattern of osteophytes and/or loose bodies [9].
- Three-dimensional CT is used to check for heterotopic ossification [9].
- CT is not necessary when the stiffness is entirely soft-tissue related [9].
- CT is beneficial if any joint incongruity or abnormal bony anatomy is present [9].
- MRI can be used to evaluate ligaments and tendons, but it is rarely indicated for elbow stiffness [9].
- AP, lateral, oblique, and axillary views of the elbow may reveal posteromedial olecranon osteophytes and/or loose bodies in valgus extension overload syndrome [11].
- CT with two-dimensional reconstruction and three-dimensional surface rendering best visualizes the pathology of valgus extension overload syndrome [11].
- MRI may be most helpful in evaluating associated injuries including partial or complete tears of the medial collateral ligament in valgus extension overload syndrome [11].
- Radiographic evaluations are essential when diagnosing an osteochondritis dissecans lesion of the elbow [12].
- Important aspects of osteochondritis dissecans lesions may be better seen with MRI [12].
References¶
[1] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Biomechanics, Physical Examination, and Imaging of the Elbow > Summary and Conclusions.
[2] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Biomechanics, Physical Examination, and Imaging of the Elbow > Annotated References.
[3] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Biomechanics, Physical Examination, and Imaging of the Elbow > Anatomy > Bony Anatomy.
[4] Miller S Review Of Orthopaedics. SECTION 16 PATELLAR TRACKING IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY > TABLE 2.3 Shoulder Spaces.
[9] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Elbow Stiffness* > IV. Evaluation.
[11] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Elbow Injuries in the Athlete* > III. Valgus Extension Overload Syndrome and Posterior Impingement.
[12] Orthopaedic Knowledge Update. Osteochondritis Dissecans of the Knee and Elbow* > Summary.