O que você está sentindo¶
A fratura do pilon tibial é uma ruptura na extremidade inferior da tíbia, exatamente onde ela forma a articulação do tornozelo. A dor é sentida profundamente no tornozelo e na parte inferior da perna; geralmente afeta ambos os lados da articulação, não apenas um ponto específico. Como a própria superfície articular está envolvida, a dor tende a se espalhar por todo o tornozelo, em vez de permanecer em um só local.
Normalmente, a dor piora quando você fica de pé. Ficar em pé, caminhar ou apoiar o peso no pé lesionado sobrecarregam a articulação, portanto é comum que a dor aumente ao longo do dia. O inchaço ao redor do tornozelo é frequente; ele pode deixar a pele tensa e sensível ao toque. Deitar com o pé elevado costuma aliviar os sintomas. Muitas pessoas percebem que o tornozelo fica rígido e dolorido ao acordar, mas relaxa um pouco após algum movimento.
Tarefas cotidianas que exigem um tornozelo estável e sem dor tornam-se difíceis. Ir até a caixa de correio, ficar em pé na bancada da cozinha para cozinhar, subir escadas ou ir ao banheiro sem apoio podem se tornar um desafio. Se o tornozelo afetado for o direito, dirigir pode ficar impossível por algum tempo. Até mesmo calçar sapatos pode ser complicado quando o tornozelo está inchado e rígido.
Esse tipo de lesão também pode afetar seu bem-estar de maneiras não apenas físicas. A dor que limita suas atividades diárias por meses, além da dificuldade para dormir devido ao desconforto no tornozelo, podem influenciar seu humor e saúde geral. Essa é uma reação normal a uma lesão grave; vale a pena mencionar isso à sua equipe médica caso esteja passando por isso.
Mais uma informação importante: este é um caso em que os detalhes são cruciais. A posição dos fragmentos ósseos após o tratamento influencia diretamente o funcionamento futuro do tornozelo. Os cirurgiões planejam cuidadosamente a intervenção levando em conta os tecidos moles e o inchaço. Seu cirurgião explicará o plano específico para a sua fratura.
O que está realmente acontecendo¶
O tornozelo é uma cavidade formada por três ossos: o osso da perna na parte superior e dois ossos menores, um de cada lado, que o seguram como uma pinça. A extremidade do osso da perna que forma o “teto” dessa cavidade é chamada de plafond. Em uma fratura de pilon, esse “teto” se quebra. A força geralmente vem diretamente de baixo para cima, através do pé — como em quedas de altura ou acidentes de carro —, fazendo com que o osso do tornozelo (tálus) empurre para cima contra o osso da perna, como um martelo que prega um prego em um pedaço de madeira. A superfície articular acaba se despedaçando.
Os danos não se limitam aos ossos. A cavidade articular é revestida por cartilagem lisa, a superfície deslizante que permite o movimento da articulação. Quando a fratura atravessa essa camada, os fragmentos ósseos podem ficar desalinhados, fazendo com que o tornozelo perca sua movimentação suave. É por isso que ocorrem o inchaço, a dor intensa e a dificuldade para suportar peso: a própria articulação foi lesionada, não apenas os ossos ao redor.
O tornozelo também possui fortes ligamentos que mantêm os ossos unidos; um deles, localizado na parte interna, impede que a articulação se abra demais. Uma força forte e descendente pode esticar ou romper esses ligamentos também. Antes de declarar que o tornozelo está novamente alinhado, os cirurgiões verificam vários aspectos: os dois ossos laterais precisam voltar ao seu comprimento normal, o osso do tornozelo (tálus) deve ficar centralizado na cavidade sem qualquer inclinação, o espaço na parte interna deve voltar à largura habitual, e os dois ossos da perna não podem estar separados.
O inchaço também é um fator importante. Ele pode ser intenso, e, muitas vezes, a cirurgia é adiada por 5 a 14 dias até que ele diminua o suficiente para que a pele possa ser fechada com segurança. Realizar a cirurgia em uma pele inchada e com bolhas aumenta o risco de complicações na ferida; portanto, esse atraso faz parte planejada do tratamento, e não um obstáculo.
O que podemos fazer a respeito¶
O primeiro passo costuma ser a aplicação de uma estrutura externa temporária. Trata-se de uma armação externa à perna que mantém o osso estável enquanto o inchaço diminui. Ela protege os tecidos moles, a pele e os músculos ao redor da fratura, ganhando tempo para que se possa realizar a cirurgia no osso propriamente dito. Aguardar de 5 a 14 dias para que o inchaço desapareça faz parte do plano de tratamento, não representando um atraso.
Os exames de imagem orientam o plano terapêutico. A tomografia computadorizada gera uma imagem detalhada dos fragmentos ósseos; o planejamento cirúrgico com base nessas imagens ajuda a recompor a superfície articular e reduz o risco de complicações na cicatrização. Quando a pele já está em condições adequadas, a cirurgia habitual é a redução aberta e fixação interna. Em termos simples, abrimos o tornozelo, reconstruímos a superfície articular fragmentada e fixamos os fragmentos com uma placa e parafusos. O método cirúrgico escolhido depende da localização exata da fratura; algumas configurações requerem incisões na parte posterior ou medial do tornozelo.
Nas fraturas em que o osso se fragmentou em demasia para ser reconstruído, ou quando os tecidos moles não permitem a aplicação segura de placas, existem outras alternativas. Nesses casos, a estrutura externa pode ser o tratamento principal, e não apenas temporário. Para um pequeno grupo de lesões graves, a fusão do tornozelo – unindo a tíbia ao osso do tornozelo (tálus) num único bloco sólido – pode ser a melhor opção. Outra alternativa para alguns pacientes é a inserção de uma haste do calcanhar até a tíbia, o que pode permitir a carga no pé logo após a cirurgia.
Nas fraturas expostas, em que o osso rompe a pele, é necessário um cuidado extra. Limpamos a ferida cuidadosamente, administramos antibióticos e, frequentemente, iniciamos o tratamento com uma estrutura externa antes de prosseguir para as etapas seguintes. Exercícios de movimentação precoce após a cirurgia favorecem a recuperação do tornozelo e diminuem as complicações; orientaremos você sobre esses exercícios quando chegar o momento adequado.
O que esperar¶
A fratura do pilon é uma lesão grave; é justo dizer que o caminho para a recuperação pode ser longo. Mais de três anos após a lesão, algumas pessoas ainda sentem os efeitos na saúde e no bem-estar. O prognóstico depende muito da gravidade do dano ao osso e aos tecidos moles, bem como de quão bem a superfície articular é reconstruída. Lesões mais graves tendem a ter resultados piores.
Essa lesão afeta a qualidade de vida, independentemente do tratamento escolhido, pois é, por natureza, grave. Isso não é motivo para desanimar, mas é importante saber de antemão. O que realmente importa é um planejamento cuidadoso antes da cirurgia, técnica cirúrgica precisa e a espera para que o inchaço diminua antes da operação. Quando a superfície articular é bem reconstruída, o tornozelo tem boas chances de continuar funcionando bem; quando os fragmentos ósseos não se alinham corretamente, o tornozelo tende a apresentar problemas posteriormente.
Existem riscos reais que devem ser considerados. Infecções profundas que exigem novas cirurgias ocorrem em um pequeno número de casos — cerca de 6% quando o osso é fixado precocemente em pacientes adequados. Problemas na cicatrização da ferida são as complicações mais comuns nessa lesão; por isso, o cirurgião planeja cuidadosamente e geralmente aguarda a redução do inchaço. Com o tempo, algumas pessoas desenvolvem artrite no tornozelo; além disso, os implantes utilizados para fixação óssea podem, ocasionalmente, quebrar ou afrouxar. Caso você tenha outras condições de saúde, como diabetes ou problemas neurológicos nos pés, a cicatrização pode ser mais lenta e os resultados menos previsíveis.
Deixar uma fratura do pilon deslocada sem tratamento não é uma boa opção: a superfície articular permanece fragmentada, o que acelera o desgaste do tornozelo. Com um tratamento adequado, a maioria das pessoas volta à rotina diária; porém, algumas ficam com rigidez articular, dor em climas frios ou um tornozelo que nunca mais terá a mesma sensação de antes. Sua equipe médica acompanhará seu caso por pelo menos um ano, pois é nesse período que as infecções mais frequentemente aparecem. Sinta-se à vontade para fazer perguntas a qualquer momento: conhecer o que está por vir torna esse processo mais fácil de enfrentar.
Quando procurar ajuda médica¶
A fratura de Pilon é uma emergência. Dirija-se ao pronto-socorro caso tenha sofrido uma queda de altura ou outro impacto forte e esteja sentindo dor intensa no tornozelo, inchaço ou não consiga colocar peso sobre ele. O mesmo vale se o osso perfurou a pele, ou se a pele está esticada, tensa e com bolhas sobre um tornozelo muito inchado. Essas lesões exigem avaliação imediata, não apenas um agendamento com o médico de família.
Após o tratamento, consulte seu médico de família assim que notar vermelhidão que se espalha, calor na área ou secreção proveniente de uma ferida, ou caso desenvolva febre. A infecção profunda é um risco conhecido nesse tipo de lesão, geralmente manifestando-se no primeiro ano. Solicite uma avaliação especializada se a dor e o inchaço não diminuírem conforme o esperado, ou se o tornozelo não apresentar melhora nos meses seguintes à cirurgia.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Bony Anatomy¶
- The ankle mortise is formed by the tibial plafond, medial malleolus, and lateral malleolus [3].
- The ankle mortise articulates with the dome of the talar body [3].
- The talar dome is wider anteriorly and narrower posteriorly [3].
- The ankle mortise widens 1 to 1.5 mm during motion from plantar flexion to dorsiflexion [3].
- Medial and superior clear spaces appear wider with the foot in plantar flexion [3].
- The distal fibula has a convex medial surface that articulates with the concave incisura fibularis of the distal lateral tibia [3].
- The fibula rotates approximately 2 degrees within the incisura during ankle motion and ambulation [3].
- Ankle dorsiflexion results in external rotation and proximal translation of the fibula [3].
- The primary functions of the foot and ankle are to provide weight-bearing support and forward ambulation [3].
Ligamentous Anatomy¶
- The lateral ankle ligaments function as restraints to varus and inversion forces at the ankle [3].
- The anterior talofibular ligament (ATFL) originates from the anteroinferior aspect of the lateral malleolus, 1 cm proximal to its tip, and extends to the lateral aspect of the talar neck [3].
- The calcaneofibular ligament (CFL) extends from the tip of the lateral malleolus to the lateral aspect of the calcaneus [3].
- The posterior talofibular ligament (PTFL) extends from the posterior lateral malleolus to the posterolateral talus [3].
- The ATFL is the weakest ankle ligament [3].
- The PTFL is the strongest ankle ligament [3].
- The distal tibiofibular joint (ankle syndesmosis) and fibula provide stability against lateral talar translation [3].
- The deltoid ligament complex is the primary ankle stabilizer during stance [3].
- The deep deltoid ligament extends from the apex of the medial malleolus to the medial talar body [3].
- The deep deltoid ligament functions primarily to resist lateral talar translation and external rotation [3].
- The posterior deep deltoid is the most important component of the deep deltoid ligament [3].
- The superficial deltoid ligament extends from the distal medial malleolus to the navicular bone, sustentaculum tali of calcaneus, medial talus, and spring ligament [3].
- The superficial deltoid ligament functions primarily to resist valgus and eversion ankle forces [3].
- The deltoid ligament consists of superficial and deep layers, with at most six bands, of which only the tibionavicular ligament, tibiospring ligament, and deep posterior tibiotalar ligament are constant [8].
- The tibiocalcaneal portion of the superficial deltoid ligament is the strongest component and resists eversion of the calcaneus [8].
- The deep portion of the deltoid ligament is organized into two short, thick, discrete bands: the anterior and posterior deep tibiotalar ligaments [8].
- The anterior and posterior deep tibiotalar ligaments are intra-articular but extrasynovial [8].
- The deep posterior band comprises the largest band of the deltoid complex [8].
- The deep deltoid ligament has the highest load to failure at 713.8 N ± 69.3 compared with the lateral collateral ligaments [8].
- The dominant mode of failure for the deep deltoid ligament is an intrasubstance rupture near its talar insertion [8].
- The dominant mode of failure for the superficial deltoid ligament is at its insertion on the anterior malleolus [8].
- Valgus tilting of the talus within the mortise requires complete rupture of both the superficial and deep deltoid ligaments [8].
Biomechanics & Motion¶
- The ankle joint is responsible for most sagittal plane motion of the foot and ankle [3].
- The range of motion for plantar flexion is 23 to 48 degrees [3].
- The range of motion for dorsiflexion is 10 to 23 degrees [3].
- The ankle joint also contributes to inversion, eversion, and rotation [3].
- A simplified model of the ankle joint has a horizontal axis from anteromedial to posterolateral [3].
- A simplified model of the ankle joint has a coronal axis from superomedial directed distally and laterally to the tip of the fibula [3].
Pathophysiology & Injury Patterns¶
- More than 75% of ankle ligament injuries involve the lateral ligament complex, particularly the ATFL and CFL [9].
- Medial ligament injuries are usually seen in association with a fracture or joint injury [9].
- Isolated rupture of the deltoid ligament without lateral ligamentous or fibular injury is rare [8].
- Syndesmotic injury, lateral ligamentous injury, and fibular fractures are common associated injuries with deltoid ligament injury [8].
- The Danis–Weber Type A classification describes a transverse fracture of the fibula below the tibiofibular syndesmosis, sometimes associated with an oblique or vertical fracture of the medial malleolus [7].
- The Danis–Weber Type B classification describes an oblique fracture of the fibula at the level of the syndesmosis, often accompanied by an avulsion injury on the medial side [7].
- The Danis–Weber Type C classification describes a fracture above the level of the syndesmosis, meaning the tibiofibular ligament and part of the interosseous membrane must have been torn [7].
- To achieve a reduced ankle, the fibula must be restored to its full length [7].
- To achieve a reduced ankle, the talus must sit squarely in the mortise with no tilt [7].
- To achieve a reduced ankle, the medial joint space must be restored to its normal width [7].
- To achieve a reduced ankle, there must be no tibiofibular diastasis [7].
- Syndesmotic malreduction risk is associated with incisura anatomy, where deep incisuras with the fibula not engaged are at risk of overcompression [11].
- Anteverted incisuras are at risk of anterior fibular translation in syndesmotic malreduction [11].
- Retroverted incisuras are at risk of posterior fibular translation in syndesmotic malreduction [11].
- Fixation of a syndesmotic injury with a single suture-button construct did not restore physiological fibular motion [11].
Investigations¶
Osteochondral Lesions¶
- Osteochondral lesions are seen in up to 70% of ankle sprains and 75% of ankle fractures [12, 13].
- The most common location for osteochondral lesions is the medial talar dome [12, 13].
- Modern data indicate that the most common location for medial talar dome lesions is central, contradicting historical beliefs that posterior locations were more common [12, 13].
- Medial talar dome lesions are larger and deeper than lateral lesions [12, 13].
- Lateral talar dome lesions are less common than medial lesions [12, 13].
- Lateral talar dome lesions are more often unstable, displaced, or symptomatic than medial lesions [12, 13].
- Lateral talar dome lesions are often refractory to conservative measures [12, 13].
- AP, mortise, and lateral weight-bearing ankle x-rays may not demonstrate subtle osteochondral lesions [12, 13].
- CT scans are helpful for determining the integrity of subchondral bone and identifying cysts in osteochondral lesions [12, 13].
- MRI is sensitive for all osteochondral lesions but the edema pattern frequently overestimates the severity of the injury [12, 13].
- Linear fluid signal deep to subchondral bone on MRI indicates an unstable osteochondral injury [12, 13].
- MRI has a sensitivity of 92% for predicting stable versus unstable osteochondral lesions [12, 13].
Ankle Fractures and Syndesmosis¶
- MRI lacks additional diagnostic value for stability assessment of the ankle mortise in supination-external rotation-type ankle fractures [16].
- Preoperative computed tomography scans play a role in operative planning for malleolar ankle fractures [16].
- Malreduction of the posterior malleolus is significantly more likely to lead to malreduction of the syndesmosis [16].
- Ultrasonographic examination can be used to evaluate the deltoid ligament in bimalleolar equivalent fractures [16].
General Imaging Principles¶
- Advanced imaging is often helpful in diagnosis when combined with a thorough clinical examination for foot and ankle injuries [15].
- MRI is used for the evaluation of anterolateral soft tissue impingement of the ankle [1, 17].
- MRI is used for the evaluation of osteochondral lesions of the talus [1].
- MRI is used for the pre-operative evaluation of the anterior talofibular ligament in chronic ankle instability [1].
- MRI is used for the diagnosis of plantar plate injury with reference to intraoperative findings [1].
- MRI is used for the evaluation of traumatic ligamentous injuries of the ankle and foot [1].
- CT and MR imaging are used for the evaluation of the postoperative ankle and foot [1].
- MRI is used for the evaluation of peroneal tendon abnormalities in routine foot and ankle imaging [14].
- MR imaging is used for the evaluation of entrapment neuropathies of the lower extremity, including the ankle and foot [18].
References¶
[1] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. REFERENCES > FOOT AND ANKLE.
[3] Miller S Review Of Orthopaedics. SECTION 16 PATELLAR TRACKING IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY > BIOMECHANICS OF THE FOOT AND ANKLE.
[7] Apley And Solomon S Concise System Of Orthopaedics And Trauma. Treatment.
[8] Orthopaedic Knowledge Update Sports Medicine 6. Ankle and Foot Injuries and Other Disorders > Ankle Sprains > Medial Ankle Injury.
[9] Apley And Solomon S Concise System Of Orthopaedics And Trauma. INJURIES OF THE ANKLE.
[11] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Foot and Ankle Anatomy and Biomechanics > Annotated References.
[12] Miller S Review Of Orthopaedics. SECTION 16 PATELLAR TRACKING IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY > OSTEOCHONDRAL LESIONS.
[13] Miller S Review Of Orthopaedics. OSTEOCHONDRAL LESIONS.
[14] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. MULTIPLE Z-PLASTY RELEASE OF A CONGENITAL RING > PERONEAL TENDONS.
[15] Orthopaedic Knowledge Update Sports Medicine 6. Ankle and Foot Injuries and Other Disorders > Summary.
[16] Orthopaedic Knowledge Update Trauma. Ankle Fractures > Annotated References.
[17] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. ARTHROSCOPIC EXAMINATION AND DEBRIDEMENT OF THE ANKLE JOINT > IMPINGEMENT.
[18] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. COMBINED HAMMER TOE AND MALLET TOE DEFORMITY WITH ASSOCIATED DOUBLE CORNS > REFERENCES > TARSAL TUNNEL SYNDROME.