Por que esta operação foi sugerida¶
O Dr. Kieran Hirpara, cirurgião de membros superiores no Mater Private Hospital Rockhampton, adapta o tratamento à sua lesão específica. Em geral, os pacientes são encaminhados à nossa clínica pelo médico de família; caso um fisioterapeuta tenha sugerido que você nos procurasse, ainda assim será necessário um encaminhamento do seu médico de família para que você tenha direito ao reembolso do Medicare. Na sua consulta, colhemos o histórico clínico, examinamos a sua mão e solicitamos exames de imagem, se necessário, para determinar o que ocorreu.
Os tendões extensores são as estruturas na parte dorsal da mão e dos dedos responsáveis por esticá-los. Eles podem ser cortados por lacerações, rompidos por lesões por esmagamento ou esportivas, ou se romper após uma fratura. Muitas dessas lesões, como o dedo em martelo, são tratadas sem cirurgia, utilizando uma tala. Outras, porém, exigem reparo, especialmente cortes abertos, rupturas de longa data ou lesões em que o tendão ficou gravemente danificado. Consideramos a cirurgia quando o uso da tala não traz melhoria suficiente, ou imediatamente quando a lesão é aguda e o tendão não cicatriza por conta própria. O objetivo é restaurar o comprimento e a força do tendão, permitindo que o dedo ou o polegar voltem a se esticar, resultando numa mão funcional e sem dor.
Antes da operação¶
Após agendar a sua operação, forneceremos instruções claras a seguir nos dias que antecedem o procedimento. Você deverá parar de comer e beber sete horas antes da cirurgia. Pedimos esse período de sete horas para que seja possível antecipar o seu atendimento caso a lista de cirurgias avance mais cedo. O seu cirurgião informará quais dos medicamentos que você costuma tomar devem ser suspensos e quais podem ser mantidos; por isso, leve uma lista por escrito de todos os medicamentos que utiliza, incluindo anticoagulantes. Providencie alguém para levá-lo para casa após a cirurgia, pois você não poderá dirigir. Use roupas largas e confortáveis, cujas mangas sejam fáceis de tirar. Na maioria dos casos, nenhuma outra preparação é necessária. Caso tenha outras condições médicas, talvez seja preciso realizar exames de sangue ou uma consulta com o anestesista, o médico responsável pela aplicação da anestesia.
No dia da cirurgia¶
Você virá à unidade de admissão cirúrgica do hospital, onde será registrado e preparado para a sala de operações. Lá, conhecerá o anestesista. Esta cirurgia é realizada sob anestesia geral. Às vezes, um bloqueio nervoso regional é adicionado para alívio da dor no pós-operatório; o anestesista conversará sobre isso com você no próprio dia. Em seguida, você será levado à sala de operações, onde a cirurgia será realizada. Depois, acordará na área de recuperação, onde os enfermeiros o monitorarão enquanto a anestesia passa. Quando estiver estável, será encaminhado para o quarto ou poderá ir para casa, dependendo do procedimento e da sua recuperação.
O que envolve a operação¶
Os passos exatos dependem do local e da gravidade da ruptura do tendão. Os tendões extensores ficam logo abaixo da pele na parte dorsal da mão e dos dedos; por isso, o cirurgião geralmente consegue acessar a lesão por meio de uma incisão na parte de trás do dedo ou da mão afetados. Caso a própria pele tenha sido lesada, o tecido danificado é removido primeiro, e a pele saudável é então reposicionada sobre a área.
Uma vez localizadas as extremidades do tendão, o cirurgião as costura novamente. A sutura é feita de modo a ser suficientemente resistente para suportar os primeiros movimentos que a mão fará após a cirurgia. Se houver perda de parte do tendão ou se ele estiver muito danificado para ser suturado, pode-se preencher o espaço vazio. Isso pode ser feito com um pedaço de tendão retirado de um dedo que não pode ser salvo, com um enxerto ou deslocando um tendão próximo para assumir a função do tendão rompido. O objetivo do cirurgião é restaurar o comprimento natural do tendão, pois um tendão muito frouxo ou muito tenso não permitirá o esticamento adequado do dedo.
A incisão é fechada com pontos de sutura e coberta com curativo. Você receberá instruções por escrito sobre como cuidar da mão antes de ir para casa.
O que acontece depois da cirurgia é tão importante quanto o próprio reparo. Alguns reparos exigem o uso de uma tala para imobilizar o dedo, enquanto em outros casos inicia-se, nas primeiras semanas, um movimento controlado e protegido. Um dos protocolos permite 30 graus de movimento ativo nas duas primeiras semanas, aumentando para 40 graus na terceira semana e 50 graus na quarta semana. O cirurgião adaptará o plano de tratamento à sua lesão e lhe informará exatamente o que você pode ou não fazer.
Após a operação¶
Você acordará na sala de recuperação, onde as enfermeiras ficarão de olho em você enquanto o efeito da anestesia passa. Sua mão será enfaixada e, dependendo da lesão, poderá ficar imobilizada em uma tala. O alívio da dor será providenciado antes de você deixar o centro cirúrgico; caso sinta dor, informe as enfermeiras a qualquer momento. Alguém deve permanecer ao seu lado nas primeiras 24 horas. A maioria das pessoas consegue se movimentar normalmente logo após acordar; afinal, a operação foi na mão, não nas pernas. Sua equipe informará se você poderá ir para casa no mesmo dia ou se precisará ficar uma noite no hospital. Deixamos a bandagem por cerca de 10 dias; por favor, não a retire antes disso, a menos que receba instrução contrária. Nós a trocamos ou retiramos durante as consultas de acompanhamento.
Recuperação¶
Nos primeiros dias e semanas, sua mão ficará dolorida e inchada. Isso é normal. Manter a mão elevada sobre travesseiros, mesmo durante o sono, ajuda a reduzir o inchaço. O uso de analgésicos simples, conforme orientação da equipe médica, geralmente alivia o desconforto.
O curativo permanece no local por cerca de 10 dias. Dependendo da lesão, você poderá usar uma tala para imobilizar o dedo ou iniciar movimentos controlados precocemente. Caso os movimentos precoces façam parte do plano de tratamento, lhe serão mostrados exatamente até que ponto dobrar e esticar o dedo, bem como a frequência desses movimentos. Inicialmente, os movimentos são pequenos e aumentam à medida que a reparação cicatriza. A reabilitação será conduzida por Ruby Doolan, fisioterapeuta especializada em mão na Extend Rehabilitation; ela orientará os exercícios e confeccionará as talas necessárias.
Em casa, você pode realizar a maioria das atividades cotidianas que não sobrecarreguem a mão. Contudo, deverá evitar levantar pesos, fazer força com a mão e qualquer atividade que possa comprometer a cicatrização, até que o terapeuta autorize. Mantenha a mão limpa e seca até que reavaliemos a ferida. À medida que o inchaço diminui e os movimentos voltam, os exercícios tornam-se mais fáceis e o dedo começa a endireitar-se com maior suavidade.
O processo de recuperação varia de pessoa para pessoa. Seu cronograma pode ser diferente; seu cirurgião e o fisioterapeuta o orientarão em cada avaliação.
O que pode dar errado¶
A maioria dos pacientes se recupera bem, mas, ocasionalmente, podem surgir problemas. O seu cirurgião e a equipe monitoram você de perto para detectar qualquer problema precocemente.
O problema mais comum após essa cirurgia é a rigidez. O dedo pode não estender-se completamente nem dobrar-se até formar um punho fechado, e a força de preensão pode permanecer mais fraca do que antes. Isso acontece quando o tendão forma cicatrizas que se aderem aos tecidos ao redor, enquanto a mão permanece imóvel. O seu fisioterapeuta ficará atento a isso em cada sessão e ajustará os exercícios conforme necessário. Se o movimento estagnar ou se o dedo parecer cada vez mais rígido, mencione isso na próxima consulta em vez de esperar.
Às vezes, perde-se um pouco da capacidade de estender o dedo, mesmo quando tudo o mais corre bem. Você pode notar que o dedo fica ligeiramente mais baixo que os vizinhos ao tentar estendê-lo, ou que não consegue dobrá-lo completamente em direção à palma da mão. Isso é chamado de “atraso na extensão”. É importante saber que isso pode ocorrer, especialmente se a lesão já existia há algum tempo antes do tratamento. Mencione isso na consulta para que o fisioterapeuta possa trabalhar nisso.
A própria reparação cirúrgica pode falhar. Se sentir um estalo repentino ou se o dedo, que antes estendia-se normalmente, voltar a cair, entre em contato com a clínica imediatamente. Não espere pela próxima consulta.
Infecções são raras, mas exigem atenção rápida. Fique atento à dor que piora em vez de melhorar, à vermelhidão que se espalha a partir da ferida, ao inchaço que aumenta em vez de diminuir, ou a qualquer secreção vinda dos pontos. Febre acompanhada de dor na mão também é um sinal de alerta. Caso perceba algum desses sintomas, ligue para a clínica ainda no mesmo dia ou vá ao pronto-socorro, se for fora do horário de atendimento.
Se for necessária uma cirurgia posterior para libertar um tendão cicatrizado, isso é chamado de tenólise. Não faz parte do plano inicial, mas é uma opção caso a rigidez não responda à fisioterapia. O seu cirurgião só abordará esse tema se o seu movimento estagnar.
A tabela de complicações nesta página lista as taxas típicas, caso queira conhecer os detalhes.
Quando nos contactar¶
É mais fácil resolver os problemas quando são detetados precocemente. Contacte-nos se a dor persistir e piorar em vez de melhorar, ou se a pele à volta da ferida ficar mais vermelha, mais quente ou começar a libertar líquido. Contacte-nos também se sentir febre, se os seus dedos ou a mão ficarem dormentes, ou se não conseguir mover um dedo de todo. Se notar inchaço e dor súbitos na panturrilha, ou se sentir falta de ar, dirija-se às urgências. Se o dedo que antes se endireitava normalmente começar subitamente a curvar-se para baixo, ou se sentir um “estalo”, contacte-nos imediatamente.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
General Hand Architecture¶
- The hand is composed of 19 bones, 17 articulations, and 19 muscles situated entirely within the hand [2].
- Approximately the same number of tendons activated by forearm muscles are present in the hand [2].
- The hand functions efficiently only if the proximal joints of the limb are stable and yet mobile [2].
- The dorsal aspect of the hand is convex, while the anterior, palmar, or volar aspect is concave [2].
- The palmar surface is the functional surface of the hand, while the dorsal surface is usually visible and aesthetically important [2].
- The thumb has a more proximal and lateral position than the four fingers, allowing movement inward and outward from the palm [2].
- When fingers are extended and separated, their tips lie on the circumference of a circle whose center is the head of the third metacarpal [2].
Metacarpal and Longitudinal Arch Anatomy¶
- The metacarpal arch possesses adaptability due to the mobility of the peripheral metacarpals [7].
- The index metacarpal is the most firmly fixed of the metacarpals [7].
- The ring metacarpal has approximately 10 degrees of mobility in flexion and extension [7].
- The fifth metacarpal has a range of flexion–extension of approximately 20 degrees [7].
- The second to fifth metacarpals are bound together by the deep transverse intermetacarpal ligament, also known as the interglenoid ligament [7].
- The interglenoid ligament ties together the anterior glenoid ligaments of the metacarpophalangeal articulations, known as volar plates [7].
- The metacarpophalangeal joints serve as the keystones of the longitudinal arches of the hand [7].
- The volar plates prevent hyperextension at the metacarpophalangeal joints [7].
- The sagittal bands of the extensor apparatus insert onto the volar plate [7].
- The first annular segment of the pulley of the flexor tendons inserts onto the volar plate [7].
Extensor Tendon and Intrinsic Muscle Anatomy¶
- There are seven interosseous muscles in the hand, consisting of four dorsal and three volar muscles [4].
- The dorsal interossei are abductors, while the volar interossei are adductors [4].
- The middle finger has two dorsal interossei and no volar interossei because the central axis of the hand lies within it [4].
- Each dorsal interosseous muscle, with the exception of the third, has two muscle heads: a superficial head and a deep head [4].
- The superficial head of the dorsal interosseous muscles abducts and weakly flexes the proximal phalanx [4].
- The deep head of the dorsal interosseous muscles forms the lateral band at the level of the metacarpophalangeal joint [4].
- The deep head of the dorsal interosseous muscles flexes and weakly abducts the proximal phalanx while extending the middle and distal phalanges [4].
- Transverse fibers arch dorsally from each lateral band to join over the dorsum of the finger, flexing the proximal phalanx [4].
- Oblique or spiral fibers from the lateral bands insert onto the lateral tubercles at the base of the middle phalanx to extend the middle phalanx [4].
- The lateral bands are joined by the lateral slips of the extensor tendon to form the conjoined lateral band [4].
- The two conjoined lateral bands unite at the distal third of the middle phalanx to form the terminal tendon [4].
- The terminal tendon inserts at the base of the distal phalanx to extend it [4].
- The volar interossei have only one muscle head and do not insert onto the proximal phalanx [4].
- The flexor digiti quinti brevis forms the ulnar lateral band of the little finger [4].
Cutaneous and Vascular Anatomy¶
- The dorsal cutaneous unit extends from the wrist to the proximal interphalangeal joints of the fingers and the interphalangeal joint of the thumb [3].
- The dorsal covering of the interphalangeal articulations forms a unique cutaneous unit characterized by considerable excess of skin when digits are in extension [3].
- The palmar integument is subdivided into two zones by the oppositional crease of the thumb [3].
- The skin of the radial portion of the palm covers the thenar eminence and is relatively well vascularized and mobile [3].
- The skin of the ulnar and distal portion of the palm covers the hypothenar eminence and has poor mobility [3].
- The central triangular part of the palm has fixed, poorly vascularized skin that covers the superficial palmar aponeurosis [3].
- Incisions made along the sides of the diamond-shaped cutaneous contact zones in flexed digits present a minimal chance of retraction [3].
- The princeps pollicis artery is the terminal branch of the radial artery that crosses the first intermetacarpal space [8].
- The princeps pollicis artery runs along the ulnar side of the first metacarpal bone and along the volar surface of the adductor muscle [8].
- The princeps pollicis artery divides into two terminal rami, the collateral palmar arteries of the thumb, at the level of the metacarpophalangeal joint flexion crease [8].
- Only 15% of anatomical dissections of the palmar arteries of the thumb fall into the classical "typical" category [8].
- In the second segment of the thumb, the ulnar collateral artery is often easier to dissect than the radial collateral artery [8].
- A subtendinous anastomosis at the level of the neck of the first phalanx acts as a moderator between the two collateral arteries [8].
- The dorsal arteries of the thumb originate from palmar arteries at the level of the first metacarpal and head distally on the side of the two distal phalanges [8].
Investigations¶
- Clinical evaluation of the injured or dysfunctional hand and wrist requires combining patient history with a careful physical examination to pinpoint or narrow the scope of possible pathologic processes [1].
- Diagnostic tests such as imaging and serum laboratory studies are useful in determining pathology but can be expensive, time consuming, and often nonspecific [1].
- A careful physical examination is essential to direct care and future testing if indicated [1].
- A systematic method to approaching the physical examination of the hand and wrist is essential due to the number of structures in a small space [1].
- An 8-MHz Doppler tone assessment may be used to identify superficially displaced neurovascular bundles when Dupuytren cords lie beneath soft fleshy prominences [11].
- False-negatives are possible with 8-MHz Doppler tone assessment for identifying neurovascular bundles [11].
- Doppler imaging is a promising improvement for identifying structures, but higher resolution imaging technology is needed [11].
- MR assessment of Dupuytren’s disease is hindered by the resolution of current equipment, orientation issues due to multiplanar deformities of the fingers, and lack of intraoperative availability [11].
- MRI is probably most useful in identifying additional pathology such as flexor tendon bowstringing [11].
- MRI may be helpful in providing a quantitative noninvasive measure of cellularity of affected areas, which is an index of biologic activity [11].
- The potential staging tool of MRI for measuring cellularity has not been investigated yet on a large scale [11].
References¶
[1] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Evaluation, Clinical Examination, and Imaging > Evaluation and Clinical Examination: Current Concepts.
[2] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. INTRODUCTION.
[3] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. Functional cutaneous units.
[4] Green S Operative Hand Surgery. Interosseous and Hypothenar Muscles.
[7] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. The arches of the hand > The metacarpal arch.
[8] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. Techniques of investigation of the arterial supply by J P Melki > Vascularization of the thumb > Palmar aspect.
[11] Dupuytren S Disease And Related Hyperproliferative Disorders. 54. The Future of Dupuytren’s Research and Treatment > 54.4 Mechanical Measurements and Procedures > 54.4.4 Imaging.