Patients › Rehabilitation
Giải phóng khuỷu tay cứng (Arthrolysis)
Một kế hoạch phục hồi vận động sớm và tích cực sau phẫu thuật giải phóng khuỷu tay cứng — bác sĩ phẫu thuật đã khôi phục khả năng gập và duỗi trên bàn mổ, và toàn bộ công việc phục hồi chức năng là duy trì phạm vi vận động đó, bắt đầu từ ngày thứ nhất, không dùng nạng và không có giai đoạn bảo vệ.
Hướng dẫn này hỗ trợ quá trình phục hồi của bạn sau phẫu thuật giải phóng khuỷu tay cứng (giải phóng hoặc arthrolysis) với Bác sĩ Kieran Hirpara tại Bệnh viện Tư nhân Mater Rockhampton. Hướng dẫn bắt đầu bằng chương trình bài tập tại nhà của bạn, tiếp theo là phác đồ lâm sàng có cấu trúc được viết dành cho nhà vật lý trị liệu hoặc chuyên trị liệu tay của bạn; hãy mang theo trang này hoặc file PDF của nó đến buổi trị liệu đầu tiên để quá trình phục hồi chức năng được phối hợp nhịp nhàng. Chuyên gia trị liệu của bạn có thể điều chỉnh kế hoạch tùy thuộc vào tiến trình phục hồi của bạn.
Nếu bạn có bất kỳ lo ngại nào về vết mổ sau phẫu thuật, hãy liên hệ với phòng khám. Thường thì việc chụp ảnh vết mổ và gửi email để được xem xét sẽ rất hữu ích.
Những điều cần biết¶
Khớp khuỷu bị cứng sau một chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó xảy ra do lớp bao khớp (bao hoạt dịch) dày lên và co rút, đôi khi có sự hình thành xương thừa, khiến khuỷu tay không thể gập và duỗi hết tầm vận động. Trong quá trình phẫu thuật giải phóng, được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi khớp (phẫu thuật chìa khóa) hoặc qua vết rạch mở, bác sĩ phẫu thuật sẽ loại bỏ lớp bao khớp co rút (và bất kỳ xương thừa hoặc mô sẹo mắc kẹt nào) để khuỷu tay có thể vận động tự do trở lại trên bàn phẫu thuật.
Điều quan trọng nhất cần hiểu là quá trình phục hồi này ngược lại với một cuộc phẫu thuật sửa chữa. Không có gì được khâu hoặc cố định cần nghỉ ngơi trong nhiều tuần để lành vết thương. Thay vào đó, bác sĩ phẫu thuật thiết lập tầm vận động gần như đầy đủ trong suốt cuộc phẫu thuật, và toàn bộ nhiệm vụ của quá trình phục hồi chức năng là duy trì tầm vận động đó, vì khuỷu tay có xu hướng tự nhiên là bị cứng lại sau phẫu thuật. Đó là lý do tại sao không sử dụng nạng treo tay và không có giai đoạn bảo vệ: bạn bắt đầu vận động khuỷu tay vào ngày đầu tiên, và vận động nó một cách mạnh mẽ và thường xuyên. Kẻ thù ở đây là tình trạng cứng khớp trở lại, chứ không phải là mô bị suy yếu.
Đối với việc chăm sóc vết mổ, giảm sưng và quản lý sẹo, vui lòng xem hướng dẫn chăm sóc vết mổ của phòng khám. Sưng và đau là những yếu tố chính cản trở tầm vận động trong những ngày đầu, vì vậy việc kiểm soát chúng bằng cách nâng cao, chườm đá và dùng thuốc giảm đau là một phần quan trọng trong việc duy trì tầm vận động của bạn.
Hầu hết sự cải thiện của bạn diễn ra trong khoảng từ 6 tuần đến 3 tháng, và khuỷu tay thường đạt được tầm vận động tốt nhất, ổn định vào khoảng 4 tháng. Để duy trì và thậm chí tăng thêm tầm vận động, một chương trình nẹp cố định được sử dụng vào ban đêm và trong các thời gian nghỉ ngơi, và được tiếp tục trong ít nhất 3 tháng.
Các biện pháp phòng ngừa và hạn chế¶
- Nên bắt đầu vận động khuỷu tay vào ngày thứ nhất, và duy trì vận động nhẹ nhàng, thường xuyên trong ngày: đây là yếu tố cốt lõi trong quá trình hồi phục của bạn.
- Nên ấn nhẹ vào điểm cuối của mỗi động tác kéo dãn; khác với phẫu thuật sửa chữa, không có cấu trúc nào cần bảo vệ, do đó mục tiêu là đạt được phạm vi vận động mong muốn.
- Nên kiểm soát tình trạng sưng và đau bằng cách kê cao, chườm đá và dùng thuốc giảm đau theo chỉ định: chính những yếu tố này mới hạn chế khả năng vận động của bạn, chứ không phải bản thân cuộc phẫu thuật.
- Nên dùng bất kỳ loại thuốc chống viêm nào (chẳng hạn như indomethacin) đúng theo chỉ định nếu Bác sĩ Hirpara đã kê đơn nhằm ngăn ngừa sự hình thành xương bất thường.
- Nên đeo nẹp cố định ban đêm/nghỉ ngơi theo hướng dẫn, trong ít nhất 3 tháng, để duy trì và phát triển phạm vi vận động mà bạn đã đạt được.
- Không nên nghỉ ngơi khuỷu tay hoặc "thận trọng" để chờ tình trạng ổn định: đó chính là nguyên nhân khiến tình trạng cứng khớp tái phát.
- Không nên lo lắng về cảm giác kim châm hoặc tê bì ở ngón út và ngón áp út; dây thần kinh ở mặt trong khuỷu tay (dây thần kinh trụ) có thể trở nên nhạy cảm hơn khi khả năng gập khuỷu cải thiện, vì vậy hãy thông báo cho Bác sĩ Hirpara hoặc chuyên viên vật lý trị liệu để được đánh giá lại.
Các bài tập của bạn¶
Đây là các bài tập từ tài liệu hướng dẫn của bạn nhằm khôi phục và duy trì tầm vận động của khuỷu tay và cẳng tay. Hãy bắt đầu thực hiện theo sự hướng dẫn của Bác sĩ Hirpara và chuyên lý trị liệu của bạn; trong phác đồ này, các bài tập sẽ được bắt đầu ngay lập tức. Chúng cần được thực hiện một cách mạnh mẽ và thường xuyên, vì tầm vận động mà bạn duy trì chính là tầm vận động bạn sẽ sử dụng hàng ngày thông qua các bài tập này.
Giao thức lâm sàng của bạn¶
Phần còn lại của trang này là giao thức lâm sàng cho việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật giải phóng (arthrolysis) khuỷu tay cứng. Phần này sẽ được cung cấp cho nhà vật lý trị liệu hoặc chuyên gia trị liệu bàn tay của bạn, và mỗi giai đoạn dưới đây bắt đầu bằng một giải thích bằng tiếng Anh đơn giản về những gì đang xảy ra. Nguyên tắc chủ đạo là bác sĩ phẫu thuật thiết lập một cung chuyển động gần như đầy đủ trên bàn mổ; nhiệm vụ của phục hồi chức năng là không làm mất đi nó. Không có cố định nào cần bảo vệ và do đó không có giai đoạn bảo vệ: kiểm soát đau và phù nề là các yếu tố giới hạn tốc độ, chứ không phải quá trình lành mô.
Ngày 0 đến 2 sau phẫu thuật¶
Trong ngày đầu tiên hoặc hai ngày đầu, khuỷu tay được nghỉ ngơi ngắn hạn, cánh tay được giữ ở tư thế nâng cao, và tình trạng sưng được kiểm soát bằng chườm đá và băng ép. Khuỷu tay thường được cố định ở tư thế duỗi thẳng hoàn toàn (extension), vì duỗi thẳng là chuyển động thường bị mất nhất và là hướng ưu tiên phục hồi. Nếu có lo ngại về sự hình thành xương bất thường (ví dụ sau khi cắt bỏ xương dư, hoặc sau chấn thương năng lượng cao ban đầu), Bác sĩ Hirpara có thể bắt đầu dùng thuốc chống viêm ngay lúc này để ngăn ngừa tình trạng này.
Dành cho nhà vật lý trị liệu của bạn:
Trước khi điều trị, hãy kiểm tra hình ảnh học, báo cáo phẫu thuật và tiền sử bệnh lý (PMHx) của bệnh nhân, và phối hợp với bác sĩ phẫu thuật điều trị về cung vận động đạt được trong quá trình phẫu thuật, bất kỳ thủ thuật nào liên quan đến dây thần kinh trụ, và xem xét liệu đã bắt đầu dự phòng cốt hóa dị vị (HO) hay chưa.
Tư thế và phù nề
- Bất động ngắn hạn ở tư thế duỗi thẳng hoàn toàn trong nẹp có đệm; cánh tay được nâng cao; liệu pháp lạnh/băng ép để giảm phù nề
- Ống dẫn lưu thường được tháo bỏ vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật (POD1)
Dự phòng cốt hóa dị vị (HO) (nếu có chỉ định)
- Indomethacin (ví dụ 25 mg ba lần mỗi ngày, hoặc 75–100 mg/ngày) trong 3–6 tuần khi có chỉ định, đặc biệt sau khi cắt bỏ HO hoặc chấn thương năng lượng cao; ± xạ trị liều đơn trong giai đoạn phẫu thuật ở các trường hợp nguy cơ cao được lựa chọn (do bác sĩ phẫu thuật quyết định)
Từ ngày thứ 1 trở đi — vận động chủ động sớm và tích cực¶
Đây là phần cốt lõi của phác đồ. Nẹp được tháo vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật và bắt đầu vận động thường xuyên, mạnh mẽ: uốn cong, duỗi thẳng và xoay cẳng tay theo kiểu hỗ trợ chủ động và thụ động, nhằm khôi phục toàn bộ tầm vận động mà bác sĩ phẫu thuật đã đạt được trên bàn mổ. Không có giới hạn trên về tầm vận động: mục tiêu là đạt được toàn bộ cung vận động trong nội soi.
Dành cho nhà vật lý trị liệu của bạn:
Giới hạn trên của tầm vận động (ROM)
- Không có. Khôi phục toàn bộ cung vận động trong nội soi. Tháo nẹp vào ngày thứ 1 sau phẫu thuật (POD1).
Các bài tập
- Vận động chủ động-thụ động và thụ động trong các tư thế gập, duỗi, sấp và ngửa; tập trung kéo giãn theo hướng bị cứng nhất (thường là duỗi thẳng)
- CPM tùy chọn: nếu sử dụng, bắt đầu tại bệnh viện từ POD1–2 ở tầm vận động tối đa có sẵn (thường được trích dẫn là 0–145° với gối đệm sau khuỷu tay) và tiếp tục tại nhà đến khoảng 4 tuần, bổ sung cho vật lý trị liệu. CPM chỉ là phương pháp hỗ trợ và chưa được chứng minh là vượt trội so với vật lý trị liệu có giám sát; việc sử dụng phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ phẫu thuật.
- Tần suất: vật lý trị liệu có giám sát hàng tuần trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, sau đó 2–3 lần/tuần trong khoảng 6 tuần
Tiêu chí để tiến triển
- Duy trì cung vận động trên bàn mổ; kiểm soát phù nề và đau
Tuần 2 đến 6 — duy trì cung vận động và bắt đầu nẹp¶
Vận động tiếp tục được thực hiện một cách tích cực. Để duy trì và cải thiện tầm vận động, một chương trình nẹp được thêm vào ban đêm và trong các thời gian nghỉ ngơi: một bài kéo giãn tải thấp, kéo dài, được giữ ở cuối tầm vận động, xen kẽ giữa gập và duỗi.
Dành cho nhà vật lý trị liệu của bạn:
Bài tập và nẹp
- Tiếp tục các bài tập tầm vận động (ROM) chủ động tích cực / chủ động hỗ trợ / thụ động
- Thêm nẹp tĩnh-tiến triển (hoặc động / tĩnh tuần tự / nẹp điều chỉnh) để thực hiện kéo giãn tải thấp, kéo dài ở cuối tầm vận động: chương trình ban đêm/nghỉ ngơi xen kẽ gập và duỗi. Nẹp tĩnh-tiến triển (mô-men xoắn tăng dần không đàn hồi, bệnh nhân tự điều chỉnh) là phương pháp được ưu tiên cho các co cứng gập khuỷu tay.
- Quản lý phù nề và sẹo
Tiêu chí để tiến triển
- Cung vận động được duy trì hoặc vượt qua; sẵn sàng chịu tải vào khoảng tuần 6
Tuần 6 đến 12 — tăng cường sức mạnh và tiếp tục nẹp cố định¶
Khi cử động đã ổn định, thường vào khoảng 6 tuần, việc tăng cường sức mạnh sẽ bắt đầu với các bài tập kháng tiến bộ tùy theo mức độ dung nạp. Chương trình nẹp cố định vẫn được tiếp tục.
Dành cho nhà vật lý trị liệu của bạn:
Bài tập và nẹp cố định
- Bắt đầu tăng cường sức mạnh kháng tiến bộ khi cử động đã ổn định (thường là ~6 tuần)
- Tiếp tục nẹp cố định ít nhất ~3 tháng sau phẫu thuật để đạt phạm vi vận động (ROM) cuối cùng tối ưu
Khoảng 16 tuần — giai đoạn ổn định¶
Các nghiên cứu công bố cho thấy bệnh nhân đạt cung vận động tối đa trung bình khoảng 16 tuần, với phần lớn quá trình hồi phục diễn ra trong khoảng từ 6 tuần đến 3 tháng. Kỳ vọng này cần được thiết lập trước phẫu thuật. Các kết quả cải thiện duy trì cuối cùng về cung gập/mở và xoay thường được giữ vững về lâu dài (theo dõi trung bình 15 tháng trong các nhóm bệnh nhân lớn).
Dành cho nhà vật lý trị liệu của bạn:
- Đạt cung vận động tối đa trung bình ở khoảng 16 tuần; tư vấn rằng không có ngưỡng tầm vận động trước phẫu thuật nào dự đoán reliably đường hướng hồi phục; áp dụng cùng mốc thời gian ~16 tuần cho tất cả bệnh nhân
Trở lại làm việc và hoạt động¶
Vì không có cố định để bảo vệ, việc trở lại các hoạt động hàng ngày được điều chỉnh dựa trên sự thoải mái, tình trạng sưng và phạm vi vận động mà bạn đang duy trì thay vì chờ đợi một quá trình lành thương cụ thể. Sử dụng cánh tay nhẹ nhàng cho các công việc hàng ngày được khuyến khích ngay từ đầu; thực tế, việc sử dụng khuỷu tay bình thường trong ngày là một phần của phác đồ điều trị.
Các bài tập tăng cường sức mạnh, cùng với đó là các nhiệm vụ nặng hơn và đòi hỏi nhiều hơn, bắt đầu từ khoảng 6 tuần sau khi phạm vi vận động của bạn đã ổn định, và được tăng dần dần tùy theo sức mạnh và phạm vi vận động cho phép. Hầu hết mọi người đạt được phạm vi vận động và chức năng ổn định vào khoảng 4 tháng, và những tiến bộ đạt được thường được duy trì lâu dài. Việc quay lại lái xe, thực hiện các nhiệm vụ công việc và tham gia thể thao phụ thuộc vào việc khôi phục đủ phạm vi vận động, sức mạnh và khả năng kiểm soát cho nhiệm vụ cụ thể; hãy thảo luận về thời điểm phù hợp cho tình trạng của bạn với Bác sĩ Hirpara và chuyên viên trị liệu của bạn, vì điều này thay đổi tùy thuộc vào công việc của bạn và mức độ phẫu thuật. Thông điệp quan trọng nhất là duy trì chương trình vận động và nẹp cố định ban đêm/sự nghỉ ngơi xuyên suốt, vì đó là yếu tố bảo vệ phạm vi vận động mà bạn đã nỗ lực khôi phục.
Sau khi thực hiện phác đồ¶
Phác đồ này được thực hiện song song với các lời khuyên chung về phục hồi chức năng của phòng khám: xem quản lý đau sau phẫu thuật và chăm sóc vết thương. Đối với quá trình phục hồi khuỷu tay liên quan đến việc giải phóng lớp màng khớp, xem giải phóng bao khớp. Kế hoạch theo từng giai đoạn nêu trên phù hợp với các bằng chứng được công bố về phục hồi chức năng sau khi giải phóng co cứng khuỷu tay, và quá trình phục hồi tiếp theo của bạn sẽ được vật lý trị liệu viên hoặc chuyên gia trị liệu tay hướng dẫn một cách cá nhân hóa dựa trên sự tiến triển của khuỷu tay bạn.
Evidence & references
Stiff Elbow — Arthrolysis / Capsular Release (Open or Arthroscopic) — Rehabilitation Evidence¶
Topic scope: rehabilitation after surgical release of the post-traumatic / post-surgical stiff elbow — open or arthroscopic arthrolysis, anterior + posterior capsulectomy, ± heterotopic ossification (HO) excision, ± ulnar nerve decompression. The focus here is the post-operative rehabilitation philosophy and timeline, not the indications for or technique of the release itself.
Defining principle: the surgeon establishes a near-full arc of motion on the operating table; rehabilitation's single job is to not lose it. There is no fixation to protect, so — unlike a fracture fixation or a tendon repair — there is no protection phase. Motion starts essentially Day 1 (or even in-hospital CPM from Day 1–2), pushed firmly and often. Pain and oedema control are the rate-limiters, not tissue healing. This is the opposite philosophy to olecranon ORIF or a distal biceps repair. Dr Hirpara's stance: no sling and no immobilisation phase; immediate aggressive active-assisted and passive ROM from POD1; static-progressive (or dynamic) night/rest splinting continued for at least 3 months; HO prophylaxis where indicated; and a frank pre-operative conversation that the elbow reaches its plateau at a mean of ~16 weeks.
Consensus phased timeline (week windows)¶
| Phase | Window | Immobilisation / "ceiling" | Movement & adjuncts | Strengthening | Criteria to progress |
|---|---|---|---|---|---|
| Immediate | Day 0–2 | Brief splint in full extension; arm elevated, cryotherapy/compression | HO prophylaxis decision made now (see below); drains out POD1 | — | Splint off POD1 |
| Immediate aggressive ROM (core) | Day 1 onward | No ROM ceiling — recover the full intra-operative arc | Active-assisted + passive flexion / extension / pronation / supination; bias toward tightest direction (usually extension). Optional CPM 0–145° with bolster, in-hospital POD1–2, home to ~4 wk. Daily PT first week → 2–3×/wk for ~6 wk | — | On-table arc maintained; oedema/pain controlled |
| Hold the arc + splinting | Weeks 2–6 | None | Continue aggressive A/AAROM/PROM. Add static-progressive (or dynamic / serial-static / turnbuckle) splinting — low-load prolonged end-range stretch, night/rest, alternating flexion/extension | — | Arc maintained or exceeded; ready for loading ~wk 6 |
| Strengthening + continued splinting | Weeks 6–12 | None | Continue splinting | Progressive resistive strengthening once motion stable (~wk 6); continue splinting ≥3 months | Stable, strengthening motion |
| Plateau | ~16 weeks (≈4 months) | None | — | Maintain gains; long-term hold | Maximum arc reached; most recovery occurred 6 wk–3 mo |
Evidence summary by theme¶
Immediate aggressive motion — the agreed principle (Strong consensus)¶
Large, consistent retrospective case series and review articles agree that the elbow re-stiffens without immediate motion, and that rehabilitation exists to hold the intra-operative arc. Motion begins POD1; the splint (when used) is removed POD1 and active-assisted + passive ROM is started in all planes, biased toward the tightest direction (usually extension). This is strong consensus across the literature.
Which specific rehab protocol is best (Moderate — genuine equipoise)¶
The best specific rehab protocol is genuinely unknown. No completed RCT shows superiority of CPM vs PT vs delayed PT — the SET-Study (Stiff Elbow Trial) was designed precisely because this question is unresolved, with three real-world arms (in-hospital CPM + early PT / in-hospital early PT / outpatient PT from POD7–10). CPM is cited in protocols (home use to ~4 weeks) and one arthroscopic- release series reports very good 3-year outcomes with a 4-week CPM rail plus PT, but CPM has never been shown superior to supervised PT alone. So: strong consensus on aggressive early motion; weak/equipoise evidence on which adjunct.
Splinting modality (Moderate — no clear winner)¶
Static-progressive, dynamic, serial-static and turnbuckle splinting all deliver low-load prolonged end-range stretch. The Lindenhovius RCT found no difference between dynamic orthoses and static-progressive splinting (similar DASH). Static-progressive (inelastic, patient-adjusted incremental torque) is the favoured modality for elbow flexion contractures. Reviews recommend the splinting program run for at least ~3 months post-operatively for optimal final ROM. Bracing alone can rival surgery for non-osseous stiffness with far lower neurovascular risk.
HO prophylaxis (Consensus — extrapolated evidence)¶
Indomethacin (commonly 25 mg TID, or 75–100 mg/day, for 3–6 weeks) ± single-dose perioperative radiotherapy is widely used after release, especially with HO excision or high-energy trauma. Most HO-prophylaxis RCT evidence is extrapolated from acetabular/hip surgery, not elbow-specific. Recurrent HO / arthrofibrosis responds to repeat excision + release.
Recovery trajectory and plateau (Moderate — cohort data)¶
Published series report patients reach their maximum arc of motion at a mean of ~16 weeks, with most recovery occurring between 6 weeks and 3 months, and maintained gains at ~15-month follow-up in large cohorts. Growth-mixture modelling found no pre-operative ROM threshold or factor reliably predicted the recovery trajectory — so all patients are counselled on the same ~16-week timeline pre-operatively.
Ulnar nerve (Consensus)¶
As flexion improves post-release, the ulnar nerve sees increased stress — there should be a low threshold for review, and for concomitant ulnar nerve decompression/transposition at the time of surgery. Tobacco use predicts poorer outcomes and higher complication rates after open arthrolysis.
Evidence strength flags (summary)¶
- STRONG (consensus across case series/reviews): immediate aggressive active-assisted + passive motion from POD1 to hold the intra-operative arc — no protection phase.
- MODERATE (RCT/cohort, equipoise): which adjunct is best — CPM vs PT vs delayed PT (SET-Study, no completed superiority data); splinting modality (Lindenhovius RCT: no difference dynamic vs static-progressive); ~16-week plateau and maintained gains (growth-mixture-modelling and large open-release cohorts).
- CONSENSUS / EXTRAPOLATED: HO prophylaxis (indomethacin ± single-dose RT; most evidence extrapolated from acetabular/hip surgery); ≥3-month splinting program duration.
Overall topic flag: MODERATE — strong consensus on the principle (aggressive early motion + adjunct splinting + HO prophylaxis), weak/equipoise evidence on the specific adjunct.
CITATIONS¶
RAG corpus (180,000+ Orthopaedic articles)¶
- Sun Z, Wang W, Fan C. Tobacco use predicts poorer clinical outcomes and higher post-operative complication rates after open elbow arthrolysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2019.
- Open elbow release for post-traumatic stiffness — growth-mixture-modelling cohort: maximum arc of motion at a mean of ~16 weeks, most recovery between 6 weeks and 3 months.
- 103-patient open capsular release series — significant, maintained flexion/extension and supination/pronation arc gains at a mean of 15 months.
- Papatheodorou LK, Sotereanos DG (University of Pittsburgh) — elbow contracture release techniques review.
- Lindenhovius et al. RCT — no difference between dynamic orthoses and static-progressive splinting (cited within a retrieved review).
- Retrieved technique text: indomethacin 25 mg TID for ~6 weeks for HO prophylaxis; CPM continued at home up to 4 weeks, full range 0–145° with a bolster behind the elbow.
- Northwestern series — HO excision + contracture release: ROM gains and complications.
- Arthroscopic release + 4-week CPM rail series — very good ROM, function and quality of life at a mean of 3 years.
Published protocols / reviews (URLs)¶
- Papadopoulos et al. Elbow contracture release. Annals of Joint (PT from POD1; flexion bias the first 2 weeks then full ROM over 2–3 months; dynamic / static-progressive splinting ≥3 months; CPM optional). https://aoj.amegroups.org/article/view/6083/html
- SET-Study (Stiff Elbow Trial) protocol — CPM vs PT vs delayed PT RCT; documents that the best rehab protocol is unknown. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5700741/
- Analysis of Long-Term Outcomes Following Surgical Contracture Release of the Elbow — immediate splint in full extension, splint off POD1, AAROM started POD1, OT/PT-guided self-directed program, no CPM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8152451/