Đó là gì?¶
Móc khâu là một thiết bị nhỏ dùng để giữ các mũi khâu vào xương. Nó giải quyết vấn đề mà các mũi khâu đơn thuần không thể làm được: ta có thể khâu mô mềm vào mô mềm, nhưng không thể khâu mô mềm vào xương. Móc khâu đóng vai trò là điểm tựa để các mũi khâu bám vào.
Hầu như mọi ca phẫu thuật sửa chữa ở vai đều sử dụng móc khâu. Khi nối lại gân cơ chóp xoay, khi ghép lại môi khớp bị rách vào vành ổ khớp, khi nối lại dây chằng sau khi bị trật khớp – trong mọi trường hợp, người ta đều đặt móc khâu vào xương, rồi luồn các mũi khâu qua mô và buộc chặt lại.
Về lâu dài, chính mô sống mới là yếu tố giữ cho vết khâu được ổn định; móc khâu chỉ có nhiệm vụ giữ mô mềm áp sát vào xương trong vài tuần cho đến khi hai thành phần này hòa nhập với nhau về mặt sinh học. Sau khi lành thương, chỗ nối đó là mô sống, chứ không còn là vật liệu nhân tạo nữa.
Chất liệu cấu tạo¶
Trong nhiều năm qua, các móc cố định đã được chế tạo từ nhiều loại vật liệu khác nhau, và ngành y học đã chuyển sang sử dụng chúng theo một trình tự khá rõ ràng.
Loại đầu tiên là móc kim loại — thường là titan. Chúng giữ chắc trong xương nhưng tồn tại vĩnh viễn tại đó và xuất hiện trên mọi hình ảnh X-quang sau này, khiến việc chẩn đoán hình ảnh trở nên khó khăn hơn.
Tiếp theo là các móc có thể hòa tan sinh học, được làm từ các loại polymer được thiết kế để phân hủy dần trong vài năm. Ý tưởng này rất hợp lý, nhưng một số vật liệu ban đầu lại phân hủy một cách không ổn định; điều này có thể tạo ra khoảng trống trong xương hoặc gây viêm.
Hiện nay, loại PEEK — một loại nhựa y tế cực kỳ bền — được sử dụng rộng rãi. Loại này không hòa tan, không hiện lên trên X-quang, và độ cứng của nó gần giống với xương hơn so với kim loại.
Các móc chỉ khâu là loại mới nhất và hiện đang được dùng phổ biến trong phẫu thuật vai. Loại này hoàn toàn không có phần cứng: một ống nhỏ chứa sợi chỉ được đưa vào lỗ nhỏ trong xương rồi siết chặt lại, khiến nó cuộn lại và bám chắc vào xương. Kích thước lỗ cần tạo ra nhỏ hơn nhiều so với khi dùng móc cứng, nên lượng xương bị mất đi cũng ít hơn đáng kể.
Chính các sợi chỉ khâu cũng đã có nhiều thay đổi tương tự như các loại móc cố định. Ngày nay, chúng được đan từ sợi polyethylene cực kỳ bền; độ chắc của chúng thậm chí còn vượt trội hơn cả gân mà chúng dùng để cố định.
Cách bác sĩ phẫu thuật sử dụng chúng¶
Các móc neo được dùng trong nhiều loại phẫu thuật vai khác nhau; mục đích mà bác sĩ phẫu thuật hướng tới cũng không giống nhau tùy từng ca.
Phẫu thuật sửa chữa cơ vùng quay¶
Mục tiêu của ca phẫu thuật này là cố định một gân rộng và phẳng xuống một vùng xương cũng rộng tương tự – gọi là “vùng tiếp xúc” – để cả hai có thể liền lại với nhau trên toàn bộ bề mặt đó.
Có nhiều cách hợp lý để thực hiện việc này, và các bác sĩ phẫu thuật cũng có những phương pháp khác nhau. Kỹ thuật một hàng là đặt một hàng móc cố định dọc theo mép xương nơi gân cần được gắn vào. Kỹ thuật hai hàng hoặc cấu trúc cầu nối chỉ khâu thì thêm một hàng móc nữa ở vị trí thấp hơn trên xương; các mũi khâu từ hàng trong sẽ được kéo ra ngoài và siết chặt lên gân, giúp ép toàn bộ bề mặt gân phẳng sát vào xương thay vì chỉ cố định ở vài điểm.
Người ta cho rằng cách sắp xếp thứ hai có lợi cho quá trình liền vết thương; thực tế nó cũng giúp giảm tỷ lệ tái rách gân trên các phim chụp theo dõi. Tuy nhiên, như các bằng chứng dưới đây chỉ ra, ưu điểm này thể hiện rõ hơn trên phim chụp chứ không hẳn là cảm giác thực tế của bệnh nhân. Việc lựa chọn kỹ thuật nào phụ thuộc vào kích thước và hình dạng vết rách, chất lượng xương và gân, cũng như kinh nghiệm và chuyên môn của từng bác sĩ phẫu thuật.
Sửa chữa môi khớp vai¶
Môi khớp vai là một dải sụn nằm dọc theo rìa ổ khớp vai. Vì môi khớp này không được gắn vào một bề mặt phẳng mà phải được nối lại vào rìa ổ khớp, nên các móc cố định sử dụng có kích thước nhỏ hơn và được đặt xung quanh rìa ổ khớp; thường là ba hoặc bốn móc. Các sợi chỉ được luồn quanh môi khớp để kéo nó trở lại vị trí gắn với xương.
Phương pháp này được áp dụng để sửa chữa tình trạng không ổn định khớp vai sau khi bị trật khớp, khi môi khớp bị rách khỏi phía trước ổ khớp. Do ổ khớp vai có kích thước nhỏ và lớp xương mỏng, kích thước móc cố định cùng lượng xương mà mỗi móc chiếm giữ đều có tầm quan trọng lớn hơn hầu hết các vùng khác trên khớp vai; đó cũng là lý do các móc cố định chỉ khâu được sử dụng rộng rãi trong ca phẫu thuật này.
Gắn cố định gân cơ nhị đầu (phương pháp vòng và đóng đinh)¶
Đôi khi, đầu dài của gân cơ nhị đầu bị tách ra khỏi bên trong khớp rồi được gắn lại vào xương cánh tay ở vị trí thấp hơn một chút. Yêu cầu trong trường hợp này lại khác: không phải là trải đều gân lên một bề mặt hay khôi phục lại vành xương, mà là cố định chắc chắn một sợi gân dạng dây tại một điểm duy nhất trong lúc nó lành lại với xương.
Một cách thực hiện đơn giản thường được gọi là phương pháp vòng và đóng đinh. Người ta luồn mũi khâu quanh gân rồi khóa lại với chính nó, khiến mũi khâu ôm chặt lấy gân như một vòng thòng lọng, thay vì chỉ dựa vào lực kéo của sợi chỉ qua các sợi gân. Sau đó, vòng khâu này được đóng đinh cố định vào xương bằng một móc cố định nhỏ.
Phương pháp thay thế là chèn gân vào một lỗ khoan trên xương rồi dùng ốc vít cố định. Phương pháp vòng và đóng đinh giúp tránh việc khoan lỗ có kích thước tương tự, do đó ít phải cắt bỏ xương hơn; đồng thời lực giữ gân đến từ vòng khâu chứ không phải từ áp lực nén của ốc vít.
Lưu ý về các nút thắt¶
Trong bất kỳ ca phẫu thuật vá nối nào, các mũi khâu có thể được thắt thành nút, hoặc được giữ cố định nhờ cơ chế khóa tích hợp sẵn trong móc neo nên không cần thắt nút. Cả hai phương pháp đều được sử dụng phổ biến, và các bằng chứng hiện có không cho thấy phương pháp nào vượt trội hơn.
Những điều bạn có thể mong đợi¶
Các móc neo sẽ vẫn ở nguyên chỗ. Chúng không được lấy ra sau khi vết thương lành hẳn, và cũng không cần phải lấy ra. Việc loại bỏ chúng sẽ dẫn đến một ca phẫu thuật nữa và có thể làm mất cả một phần xương.
Chúng sẽ không kích hoạt máy quét tại sân bay. Các móc neo làm hoàn toàn từ chỉ khâu hoặc chất liệu PEEK đều không chứa kim loại. Ngay cả những móc neo bằng titan cũng quá nhỏ để kích hoạt các máy dò kiểm tra hành khách.
Bạn có thể chụp MRI. Các móc neo hiện đang được sử dụng đều an toàn khi chụp MRI. Với các móc kim loại, chúng có thể gây ra hiện tượng mờ hình ảnh tại vùng gần móc neo; đây là một trong những ưu điểm của các vật liệu mới — giúp việc đọc kết quả chụp hình trở nên dễ dàng hơn nếu sau này bạn cần chụp hình khớp vai lần nữa.
Chúng không phải yếu tố hạn chế quá trình hồi phục của bạn. Ngay từ lúc được đặt vào, các móc neo đã giữ vững vị trí; điều cần thời gian là quá trình lành lại giữa gân và xương, và đó là lý do tại sao bạn cần đeo nẹp cũng như tuân thủ lộ trình phục hồi. Quá trình hồi phục tuân theo đúng thời gian quy định sau phẫu thuật; vì vậy hãy xem trang thông tin dành riêng cho ca phẫu thuật của mình.
Thỉnh thoảng, một móc neo có thể bị lỏng hoặc bị kéo ra, thường xảy ra ở những vùng xương mềm. Tình trạng này hiếm gặp; đó cũng là một trong những lý do khiến việc lựa chọn loại móc neo phải phù hợp với chất lượng xương của từng bệnh nhân.
Những gì các bằng chứng khoa học cho thấy¶
Tóm lại, các móc cố định hoạt động khá hiệu quả; sự khác biệt giữa các loại móc và kỹ thuật sử dụng chúng thực ra nhỏ hơn nhiều so với những gì được mô tả trong các tài liệu nghiên cứu.
Trong các thử nghiệm lẫn trên bệnh nhân, các móc cố định loại dùng sợi chỉ cũng đạt hiệu quả tương đương với các móc cố định loại rắn; đồng thời chúng làm mất đi ít mô xương hơn – đây là lý do chính khiến người ta chuyển sang sử dụng loại móc này. Các nghiên cứu so sánh các loại băng chỉ khâu mới với các loại chỉ tròn thông thường chưa cho thấy ưu thế lâm sàng rõ rệt nào, dù về mặt lý thuyết thì chúng có nhiều lợi thế. Việc thắt nút chỉ hay sử dụng các thiết kế không cần thắt nút cũng cho kết quả tương tự nhau.
Việc khâu gân theo kiểu hai hàng thực sự giúp tăng khả năng gân gắn vào xương khi chụp kiểm tra sau phẫu thuật; tuy nhiên điều này chưa dẫn đến sự khác biệt rõ rệt nào về cảm giác và chức năng của vai. Sự chênh lệch giữa kết quả chụp hình và cảm nhận của bệnh nhân là một vấn đề thường gặp trong phẫu thuật vai.
Chỉ có vấn đề liên quan đến vật liệu là nơi mà các bằng chứng khoa học thực sự thiên về một phía: các móc cố định hòa tan sinh học thế hệ đầu gây ra nhiều biến chứng hơn hẳn so với các loại móc hiện đại; vì vậy chúng hầu như không còn được sử dụng nữa.
Nếu quý vị muốn tìm hiểu chi tiết – quá trình phát triển của các móc cố định, thành phần cấu tạo của các loại chỉ khâu, cũng như sự so sánh giữa chúng với kỹ thuật cũ là luồn chỉ qua các lỗ khoan trong xương – thì những thông tin đó có trong mục dưới đây.
Phân tích chi tiết hơn¶
Advanced reading: the deeper science (optional)
Phần này đi sâu hơn mức cần thiết để bạn có thể tự đưa ra quyết định điều trị. Những nội dung về móc cố định (anchors) rất đáng để đọc, vì đó là ví dụ rõ ràng nhất trong phẫu thuật vai về việc kỹ thuật vượt xa khả năng thích ứng của sinh học: trong hơn bốn thập kỷ qua, độ vững chắc của phương pháp cố định ngày càng tăng; đồng thời những yếu tố dễ gặp biến chứng cũng thay đổi theo từng thời kỳ – từ sợi chỉ khâu, đến móc cố định, rồi đến chính gân.
Vai trò của các móc cố định trong phẫu thuật¶
Việc khâu nối gân với gân là khá đơn giản. Tuy nhiên, việc khâu nối gân với xương lại rất khó khăn, vì xương không thể giữ được mũi khâu; sợi chỉ đơn giản là cắt qua bề mặt xương.
Giải pháp ban đầu là phương pháp khâu xuyên xương: khoan các lỗ xuyên qua xương rồi luồn chỉ qua đó, nhờ vậy sợi chỉ được cố định quanh một khối xương rắn chắc thay vì chỉ bám vào bề mặt. Khi thực hiện qua phẫu thuật mở, phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn trong nhiều thập kỷ và thực sự hiệu quả.
Phương pháp nội soi đã thay thế nó. Qua các lỗ mổ nhỏ, các bác sĩ không thể khoan và luồn chỉ qua lỗ xuyên xương một cách đáng tin cậy, vì chỉ có thể nhìn thấy một mặt của mảnh xương đó. Các móc cố định ra đời vì chúng cho phép bác sĩ cố định mô từ một hướng duy nhất, qua một lỗ mổ nhỏ; không phải vì chúng được chứng minh là vượt trội hơn so với phương pháp khoan lỗ xuyên xương.
Sự phân biệt này rất quan trọng, vì sau này người ta đã tiến hành so sánh giữa hai phương pháp. Về mặt sinh học, phương pháp cố định bằng móc tạo ra ít khoảng hở hơn dưới tác động tải trọng tuần hoàn so với phương pháp khâu xuyên xương; đồng thời không có sự khác biệt đáng kể về sức chịu tải tối đa cho đến khi hỏng [1]. Hiện nay, khi các kỹ thuật nội soi cho phép tái tạo lại các lỗ xuyên xương mà không cần dùng móc cố định, người ta cũng đã có dữ liệu so sánh lâm sàng: phương pháp khâu xuyên xương qua nội soi mang lại kết quả lâm sàng và cấu trúc tương đương với phương pháp dùng móc cố định; ưu điểm duy nhất được ghi nhận là khả năng phục hồi vận động gập ngón tay tốt hơn một chút [2].
Vì vậy, phương pháp khoan lỗ xuyên xương thực chất chưa bao giờ bị thay thế hoàn toàn. Nó chỉ trở nên khó áp dụng do xu hướng chuyển sang phẫu thuật nội soi, và giờ đây đang dần được sử dụng trở lại.
Bốn thế hệ móc cố định¶
Kim loại. Những móc cố định đầu tiên được làm từ titan hoặc thép không gỉ; chúng có khả năng giữ chắc tuyệt vời. Tuy nhiên, nhược điểm của chúng là chúng tồn tại vĩnh viễn trong xương và gây nhiễu trên các hình ảnh chụp X-quang sau này; điều này đặc biệt quan trọng đối với các khớp thường xuyên phải chụp hình.
Vật liệu hấp thu sinh học. Sau đó, các móc cố định làm từ polymer được thiết kế để phân hủy dần trong vài năm đã ra đời; xu hướng sử dụng chúng diễn ra nhanh chóng và gần như hoàn toàn. Một bài tổng quan năm 2007 mô tả đây là sự chuyển dịch lớn từ móc kim loại sang móc hấp thu sinh học, và cho rằng nguyên nhân là do tỷ lệ biến chứng cao hơn ở các móc kim loại [3].
Tuy nhiên, nhận định này không còn hoàn toàn đúng khi xét đến chính các vật liệu polymer này. Các loại vật liệu poly-L-lactic-acid thời kỳ đầu phân hủy chậm và không ổn định; chúng có thể gây viêm, tạo ra các khoang chứa dịch trong xương hoặc để lại các mảnh vụn trong khớp. Vài năm sau, đánh giá khách quan hơn cho thấy các móc hấp thu sinh học vẫn an toàn và dễ sử dụng, với tỷ lệ biến chứng chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng số ca phẫu thuật, đồng thời nhấn mạnh rằng kỹ thuật đặt móc cẩn thận là yếu tố then chốt để đạt được điều đó [4]. Cả hai bài tổng quan đều nhấn mạnh một điểm cụ thể: móc cố định phải được chôn sâu dưới bề mặt vỏ xương; nếu không, nó sẽ gây mài mòn cho bất kỳ cấu trúc nào di chuyển qua khớp [3].
PEEK. Đây là loại nhựa nhiệt dẻo hiệu suất cao, không phân hủy, không gây nhiễu trên hình ảnh X-quang và độ cứng gần tương đương xương hơn so với kim loại. Hiện nay, PEEK là vật liệu tiêu chuẩn dùng để chế tạo các móc cố định rắn, và sẽ được trình bày riêng trong mục dưới đây.
Chỉ khâu thuần túy. Thế hệ móc cố định hiện nay hoàn toàn loại bỏ phần thân cứng; người ta chỉ sử dụng một ống chỉ khâu luồn qua lỗ khoan nhỏ rồi siết chặt để nó biến dạng và bám chặt vào thành xương.
Trải qua các thế hệ thiết kế, các chỉ số kỹ thuật đều cải thiện rõ rệt; các móc cố định mới có khả năng chịu tải đến khi hỏng cao hơn hẳn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nếu móc bị tách ra khỏi xương dưới tác động của lực nhỏ, nó có nguy cơ trở thành một mảnh vật thể lạ trong khớp [5].
PEEK là gì?¶
Polyether ether ketone là một loại nhựa nhiệt dẻo bán tinh thể thuộc nhóm polyaryletherketone. Nó không phải là loại nhựa thông thường: chất liệu này được sử dụng trong ngành hàng không vũ trụ và các thiết bị cấy ghép cột sống; nó nóng chảy ở khoảng 340°C, chịu được nhiều lần tiệt trùng bằng hơi nước, và có tính trơ về mặt hóa học trong cơ thể.
Có ba đặc tính giải thích tại sao PEEK đã thay thế cả kim loại lẫn các loại vật liệu hòa tan sớm trước đây để trở thành chất liệu dùng làm móc cố định.
Không hấp thụ tia X. PEEK không hiện lên trên phim X-quang và không gây nhiễu tín hiệu trên máy CT hay MRI. Vùng vai đã được sửa chữa bằng các móc cố định làm từ PEEK vẫn có thể được chụp ảnh và đọc kết quả một cách rõ ràng; đây là một ưu điểm lớn đối với các khớp có khả năng phải chụp lại nhiều lần.
Độ cứng tương đương xương. Môđun đàn hồi của PEEK gần tương đương với xương vỏ; trong khi đó môđun đàn hồi của titan cao gấp khoảng mười lần. Việc sử dụng vật liệu cứng hơn nhiều so với xương sẽ khiến ứng suất tập trung tại vùng tiếp xúc; ngược lại, việc sử dụng vật liệu có môđun đàn hồi tương đồng sẽ giúp phân bố ứng suất đều hơn.
Không bị phân hủy. Khác với các loại polymer hòa tan mà nó thay thế, PEEK không bị phân rã; do đó không có giai đoạn hấp thu nào khiến móc cố định yếu đi hay gây phản ứng của cơ thể đối với các sản phẩm phân hủy.
Tác động của vật liệu PEEK lên xương – không phải là không có gì cả¶
Người ta thường cho rằng các vật liệu vô tính và không bị phân hủy sẽ không gây ra bất kỳ phản ứng sinh học nào. Tuy nhiên, các bằng chứng hình ảnh lại cho thấy điều ngược lại.
Các nang quanh móc cố định, tức những khoang chứa dịch nằm ngay quanh móc cố định trong xương, xuất hiện ở mọi loại móc cố định. Trong 213 ca phẫu thuật sử dụng các loại móc cố định gồm móc chỉ khâu, móc hấp thu sinh học và móc PEEK, các nang này xuất hiện ở 10,8% ca. Không có sự khác biệt đáng kể nào giữa ba loại vật liệu này về điểm đánh giá lâm sàng, tỷ lệ tái rách gân hay phản ứng xương quanh móc cố định [6].
Tuy nhiên, khi so sánh chi tiết hơn thì PEEK lại không được đánh giá cao. Trong 73 ca phẫu thuật, dù cả hai loại móc cố định này đều không bị hấp thu, các móc chỉ khâu vẫn gây ít phản ứng xương hơn so với móc PEEK. Các tác giả kết luận rằng khi lựa chọn móc cố định, cần cân nhắc không chỉ độ vững chắc ban đầu mà còn cả phản ứng sinh học sau phẫu thuật nữa [7].
Điều đáng an tâm là ý nghĩa thực sự của các nang này. Đối với các móc PEEK, các nang này đã ổn định sau sáu tháng và không có mối liên hệ nào với điểm đánh giá chức năng hay tỷ lệ tái rách gân [8]. Vì vậy, đây chỉ là một phát hiện trên phim chụp X-quang chứ không phải vấn đề lâm sàng; điều này quan trọng vì kết quả này sẽ được ghi nhận trên phim chụp của bạn và có thể gây lo ngại không cần thiết.
Tuy nhiên, điều này lại có ảnh hưởng nhất định đến các ca phẫu thuật sửa chữa. Kỹ thuật sửa chữa qua xương mà không dùng móc cố định, tức là không để lại bất kỳ vật liệu cấy ghép nào, hoàn toàn ngăn chặn được sự hình thành các nang quanh vật liệu cấy ghép. Các tác giả cho rằng ưu điểm thực sự của phương pháp này nằm ở khả năng thực hiện các ca phẫu thuật bổ sung sau này, khi mà xương không bị ảnh hưởng sẽ mang lại nhiều lựa chọn điều trị hơn [9]. Đây cũng là lý do chính thúc đẩy việc sử dụng các móc chỉ khâu, dù được đưa ra từ một hướng tiếp cận khác.
Tại sao các móc khâu toàn sợi lại chiếm ưu thế về mặt bảo tồn xương, chứ không phải về độ bền¶
Theo trực giác, một móc khâu mềm chắc chắn sẽ yếu hơn móc khâu cứng. Nhưng thực tế không phải vậy. Các móc khâu toàn sợi có các đặc tính cơ học tương đương hoặc vượt trội so với các móc khâu thông thường, đồng thời thiết kế mỏng gọn giúp bảo tồn mô xương. Các nghiên cứu lâm sàng cũng ghi nhận kết quả khả quan cùng tỷ lệ biến chứng thấp [10].
Lý do thực sự khiến chúng được ưa chuộng là kích thước lỗ khoan. Một móc khâu cứng đòi hỏi lỗ khoan có kích thước tương ứng với thân móc; ngược lại, móc khâu toàn sợi chỉ cần lỗ khoan có đường kính bằng khoảng một nửa. Tại vùng mấu lồi lớn – nơi xương thường mềm hơn – và trong trường hợp cần chỉnh sửa phẫu thuật sau này, việc giữ lại càng nhiều xương càng là yếu tố quan trọng.
Các bằng chứng lâm sàng cũng ủng hộ việc sử dụng chúng ở những vị trí then chốt. Kỹ thuật sửa chữa gân cơ vai kiểu cầu nối hai hàng bằng các móc khâu toàn sợi cho hàng móc phía trong cho kết quả tương đương và xuất sắc so với việc dùng móc khâu cứng cho hàng này [11].
Tuy nhiên, hiện tượng hình thành nang vẫn có thể xảy ra; tỷ lệ mắc phải lên tới 40% ở những bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ vai kiểu cầu nối hai hàng bằng móc khâu toàn sợi. Các yếu tố nguy cơ gồm góc đặt móc khâu thấp và vết rách có kích thước lớn theo chiều ngang [12]. Việc kiểm soát góc đặt móc khâu là yếu tố kỹ thuật quan trọng mà bác sĩ phẫu thuật hoàn toàn có thể điều chỉnh.
Sợi chỉ khâu trở thành thành phần chắc chắn nhất, và điều đó lại gây ra vấn đề mới¶
Sự thay đổi ít được chú ý hơn nằm ở chính sợi chỉ khâu. Các loại chỉ khâu hiện đại được đan từ polyethylen có trọng lượng phân tử cực cao – thuộc nhóm vật liệu FiberWire – khiến chúng mạnh hơn hẳn so với mô mà chúng đi qua.
Điều này đã giải quyết một vấn đề nhưng lại tạo ra vấn đề khác: các ca phẫu thuật không còn thất bại do sợi chỉ đứt nữa; thay vào đó, sợi chỉ cắt xuyên qua gân, giống như sợi dây cắt phô mai. Chính vì vậy, các nỗ lực thiết kế hiện nay tập trung vào việc phân tán lực tác động thay vì tiếp tục tăng độ bền của sợi chỉ.
Loại băng chỉ khâu dạng phẳng ra đời nhằm giải quyết vấn đề này: bề mặt tiếp xúc rộng hơn với gân giúp giảm áp lực tác động lên từng đơn vị diện tích dù lực căng vẫn như cũ. Lý thuyết này hoàn toàn hợp lý và đã được kiểm chứng trong phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, kết quả trên bệnh nhân lại không hoàn toàn như vậy: dù vượt trội về mặt sinh học, các loại băng chỉ khâu này vẫn cho tỷ lệ tái rách gân và chức năng sau phẫu thuật tương đương với các loại chỉ tròn thông thường [13].
Đây là điều đáng suy ngẫm, bởi nó phản ánh đúng xu hướng quan sát được khi so sánh các loại móc cố định: khi độ vững chắc của phương pháp cố định đã đủ mạnh, việc tăng thêm độ chắc chắn cũng không còn thay đổi kết quả cuối cùng nữa. Yếu tố hạn chế lúc này chính là quá trình hồi phục sinh học của gân khi gắn vào xương – điều mà bất kỳ loại dụng cụ cấy ghép nào cũng chưa thể khắc phục được.
Cấu hình: nơi xuất hiện những khác biệt còn lại¶
Phương pháp khâu nối một hàng chỉ đặt một hàng móc cố định dọc theo mép gân. Các phương pháp khâu nối hai hàng hoặc kiểu cầu khâu lại thêm một hàng móc thứ hai ở vị trí xa hơn về phía bên, giúp ép chặt một vùng gân rộng vào xương. Theo các bằng chứng hiện có, tỷ lệ tái rách gân ở các phương pháp khâu nối hai hàng và kiểu cầu khâu thấp hơn so với phương pháp khâu nối một hàng trong hầu hết các mức độ tổn thương; đồng thời không có sự khác biệt giữa hai phương pháp này [14].
Giữa các thiết kế dùng nút thắt và các thiết kế không dùng nút thắt thì không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái rách gân [15].
Hai kiểu thất bại của ca phẫu thuật sửa chữa, và vì sao một kiểu khó khắc phục hơn¶
Đây là nội dung quan trọng nhất trong mục này, nhưng ít khi được giải thích cho bệnh nhân. Khi ca phẫu thuật sửa chữa cơ vùng vai thất bại, nó không đơn thuần là “thất bại” mà xảy ra theo một trong hai kiểu khác nhau; mỗi kiểu lại có những hậu quả hoàn toàn khác nhau.
Kiểu 1 là sự đứt gãy tại vùng bám vào xương. Gân bị tách ra khỏi xương tại chỗ được nối lại, tức là ngay tại vị trí sửa chữa. Toàn bộ mô gân vẫn còn nguyên vẹn và vẫn nối với xương.
Kiểu 2 là sự đứt gãy tại hàng móc nối phía trong: gân bị rách ngay tại đường khâu nơi các móc nối phía trong giữ chặt nó, thường là tại hoặc gần vùng nối cơ-gân; trong khi đó phần gân bám vào vùng bám vào xương vẫn liền với xương. Trên phim MRI, tình trạng này trông có vẻ nghịch lý: vùng bám vào xương được sửa chữa tốt nhưng lại có vết rách ở phía trong.
Mô tả ban đầu về hai kiểu này đã so sánh trực tiếp các kỹ thuật phẫu thuật. Kỹ thuật nối móc kép giúp bảo tồn tốt hơn mô cơ vùng vai đã được nối lại vào vị trí bám so với kỹ thuật nối một hàng; tuy nhiên những trường hợp gân bị rách sau phẫu thuật khi dùng kỹ thuật nối móc kép chủ yếu xảy ra tại vùng nối cơ-gân, còn kỹ thuật nối một hàng thì hay gặp hiện tượng đứt gãy ngay tại vùng bám vào xương [16]. Các nghiên cứu hình ảnh sau ca phẫu thuật nối hai hàng cũng ghi nhận hiện tượng tương tự: gân bị đứt hoàn toàn quanh các móc nối phía trong trong khi phần gân bám vào vùng bám vào xương vẫn được sửa chữa tốt [17].
Như vậy, kỹ thuật nối vững chắc hơn cũng không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ thất bại; nó chỉ làm thay đổi vị trí xảy ra thất bại. Khi tổng hợp dữ liệu từ nhiều kỹ thuật, các phương pháp nối hai hàng và nối móc kép làm tăng nguy cơ xảy ra thất bại ở hàng móc nối phía trong; các tác giả cũng lưu ý rằng việc điều chỉnh kỹ thuật có thể giảm thiểu nguy cơ này [18].
Tại sao kiểu 2 lại là vấn đề nghiêm trọng hơn? Có hai lý do; trong đó lý do thứ hai là quan trọng nhất.
Về mặt chức năng: Kiểu 2 gây hậu quả tồi tệ hơn. Trong một nghiên cứu gồm 373 ca phẫu thuật, tỷ lệ gân bị rách lại là 15,6%; kết quả cho thấy các ca thất bại kiểu 2 có kết quả chức năng kém hơn đáng kể [19].
Về mặt giải phẫu: Kiểu 2 khó sửa chữa hơn nhiều. Với kiểu 1, gân vẫn còn nguyên chiều dài, chỉ bị tách ra khỏi xương; lúc này vẫn còn mô gân để nắm, di chuyển và nối lại. Còn với kiểu 2, mô gân ở hàng móc nối phía trong đã bị phá hủy; phần còn lại là đoạn gân ngắn hơn, thường bị co rút, trong khi phần tốt và đã liền với xương vẫn nằm ở phía ngoài. Việc phẫu thuật sửa chữa lần hai vì thế phải làm với lượng gân ít hơn so với ca phẫu thuật ban đầu, đồng thời phải kéo đoạn gân còn lại qua một khoảng cách mà nó khó có thể với tới. Trong một số trường hợp, việc sửa chữa trực tiếp hoàn toàn không thể thực hiện được nữa; lúc này các phương án như tái tạo, chuyển gân hoặc thay thế ngược hướng mới được cân nhắc.
Chính sự khác biệt giữa hai kiểu thất bại này là lý do khiến các biện pháp điều chỉnh kỹ thuật nhằm giảm áp lực lên hàng móc nối phía trong – như tránh làm căng quá mức gân, đặt nút khâu ở phía trong và điều chỉnh cách tải trọng lên hàng móc nối phía trong – nhận được nhiều sự quan tâm. Không phải vì kiểu 2 xảy ra phổ biến, mà vì nó làm hạn chế các lựa chọn điều trị về sau.
Một cấu trúc cụ thể, được đặt tên là¶
Để minh họa rõ hơn, có một cấu trúc cụ thể như sau: Bác sĩ Hirpara sử dụng một hàng neo ở phía trong gồm các móc khâu toàn phần — đó là loại JuggerKnot (Zimmer Biomet), được đặt tại rìa khớp; các sợi chỉ khâu được dẫn sang phía ngoài và cố định bằng một móc khâu ở hàng ngoài, đó là loại Quattro (Zimmer Biomet), được đặt tại mào xương. Các bác sĩ phẫu thuật khác lại sử dụng các loại implant và cấu hình khác nhau; ví dụ này chỉ nhằm minh họa cho lý luận phía sau mà không phải là khuyến nghị điều trị.
Lý luận này phù hợp với tất cả những điều đã nêu ở trên. Hàng neo phía trong được đặt ở vùng có chất lượng xương kém nhất và nơi việc bảo tồn xương là điều quan trọng nhất; vì vậy người ta dùng loại móc khâu mềm có lỗ nhỏ. Hàng neo phía ngoài nằm ở vùng xương tốt hơn và chịu toàn bộ lực căng; do đó người ta dùng loại móc khâu cứng. Đây là một cấu trúc được tạo thành từ những ưu điểm riêng biệt của hai thế hệ công nghệ, chứ không phải là sự ưu tiên cho loại móc khâu nào cả.
Tài liệu tham khảo¶
[1] Imbergamo C, Sequeira S, Bano J, Rate WR, Gould H. Tỷ lệ thất bại khi sử dụng móc khâu cố định so với kỹ thuật luồn chỉ qua xương: tổng quan có hệ thống các nghiên cứu về mặt sinh học. Orthop J Sports Med. 2022;10(8). https://doi.org/10.1177/23259671221120212
[2] Na Y, Ren X, Wang Z, Shi Y, Wang J, Zhang L, và cộng sự. Phương pháp sửa chữa rách gân cơ chóp xoay không dùng móc khâu so với dùng móc khâu qua nội soi: tổng quan có hệ thống và phân tích tổng hợp. BMC Musculoskelet Disord. 2026;27(1). https://doi.org/10.1186/s12891-026-09557-8
[3] Ozbaydar M, Elhassan B, Warner JJ. Việc sử dụng các loại móc khâu trong phẫu thuật vai: sự chuyển dịch từ móc kim loại sang móc có khả năng hấp thụ sinh học. Arthroscopy. 2007;23(10):1124-6. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2007.05.011
[4] Dhawan A, Ghodadra N, Karas V, Salata MJ, Cole BJ. Các biến chứng do sử dụng móc khâu hấp thụ sinh học ở vai. Am J Sports Med. 2011;40(6):1424-30. https://doi.org/10.1177/0363546511417573
[5] Barber FA, Herbert MA, Beavis RC, Barrera Oro F. Vật liệu, lỗ luồn chỉ và thiết kế của móc khâu: cập nhật năm 2008. Arthroscopy. 2008;24(8):859-67. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2008.03.006
[6] Ro K, Pancholi S, Son HS, Rhee YG. Hiện tượng hình thành nang quanh móc khâu sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay qua nội soi bằng các loại móc hoàn toàn bằng chỉ, móc hấp thụ sinh học và móc làm từ vật liệu PEEK. Arthroscopy. 2019;35(8):2284-92. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2019.03.032
[7] Kim SH, Yang SH, Rhee S, Lee KJ, Kim HS, Oh JH. Hiện tượng hình thành dịch quanh móc khâu khi sử dụng nhiều loại móc khác nhau trong phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay. Bone Joint J. 2019;101-B(12):1506-11. https://doi.org/10.1302/0301-620X.101B12.BJJ-2019-0462.R2
[8] Mei Y, Jing L, He P, Wu W, Wang Z, Zhao F, và cộng sự. Thời điểm hình thành và các yếu tố liên quan đến nang quanh móc Healicoil và Footprint làm từ vật liệu polyetheretherketone sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay. J Shoulder Elbow Surg. 2026;35(1):e80-e86. https://doi.org/10.1016/j.jse.2025.04.012
[9] Jeong HJ, Lee JS, Kim YK, Rhee S, Oh JH. Phương pháp sửa chữa gân cơ chóp xoay không dùng móc khâu qua nội soi giúp giảm thiểu tình trạng tổn thương xương do hình thành nang quanh móc. Clin Shoulder Elb. 2023;26(3):276-86. https://doi.org/10.5397/cise.2023.00052
[10] Ergün S, Akgün U, Barber FA, Karahan M. Hiệu quả lâm sàng và sinh học của các loại móc hoàn toàn bằng chỉ: tổng quan có hệ thống. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2020;2(3):e263-e275. https://doi.org/10.1016/j.asmr.2020.02.007
[11] Feldman JJ, Ostrander B, Ithurburn MP, Fleisig GS, Tatum R, Ochsner MG, và cộng sự. Mối liên hệ giữa việc sử dụng móc hoàn toàn bằng chỉ và móc dạng rắn ở hàng giữa với kết quả điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay theo kỹ thuật hai hàng. Orthop J Sports Med. 2024;12(8). https://doi.org/10.1177/23259671241262264
[12] Kim MS, Rhee SM, Cho NS. Hiện tượng hình thành nang quanh móc hoàn toàn bằng chỉ sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay: đánh giá góc đặt móc. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31(9):1831-9. https://doi.org/10.1016/j.jse.2022.02.028
[13] Boksh K, Haque A, Sharma A, Divall P, Singh H. Việc sử dụng băng chỉ khâu thay cho chỉ khâu thông thường trong phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay qua nội soi: tổng quan có hệ thống và phân tích tổng hợp. Am J Sports Med. 2021;50(1):264-72. https://doi.org/10.1177/0363546521998318
[14] Hein J, Reilly JM, Chae J, Maerz T, Anderson K. Tỷ lệ tái rách gân sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay qua nội soi theo các kỹ thuật một hàng, hai hàng và cầu chỉ khâu, sau ít nhất 1 năm theo dõi bằng hình ảnh: tổng quan có hệ thống. Arthroscopy. 2015;31(11):2274-81. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2015.06.004
[15] Figueiredo JA, Sarmento M, Moura N, Gomes DS, Cartucho A. Tỷ lệ tái rách gân sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay hai hàng có thắt nút hoặc không thắt nút: tổng quan có hệ thống và phân tích tổng hợp. JSES Rev Rep Tech. 2024;4(1):15-19. https://doi.org/10.1016/j.xrrt.2023.09.008
[16] Cho NS, Yi JW, Lee BG, Rhee YG. Các kiểu tái rách gân sau phẫu thuật sửa chữa gân cơ chóp xoay qua nội soi: so sánh giữa kỹ thuật một hàng và kỹ thuật cầu chỉ khâu. Am J Sports Med. 2009;38(4):664-71. https://doi.org/10.1177/0363546509350081
[17] Hayashida K, Tanaka M, Koizumi K, Kakiuchi M. Các kiểu tái rách đặc trưng được xác định qua chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật nội soi sửa chữa cơ chóp xoay theo kỹ thuật hai hàng. Arthroscopy. 2012;28(4):458-64. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2011.09.006
[18] Bedeir YH, Schumaier AP, Abu-Sheasha G, Grawe BM. Tình trạng tái rách loại 2 sau phẫu thuật nội soi sửa chữa cơ chóp xoay theo kỹ thuật một hàng, hai hàng hoặc cầu khâu: một tổng quan có hệ thống. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;29(2):373-82. https://doi.org/10.1007/s00590-018-2306-8
[19] Takeuchi Y, Sugaya H, Takahashi N, Matsuki K, Tokai M, Morioka T, và cộng sự. Tính toàn vẹn của vết khâu và kiểu tái rách sau khi thực hiện thao tác buộc nút nội soi ở hàng khâu bên ngoài trong phẫu thuật sửa chữa cơ chóp xoay. Am J Sports Med. 2020;48(10):2510-7. https://doi.org/10.1177/0363546520934786