Những triệu chứng bạn đang gặp phải¶
Chấn thương khớp chày-mác dưới ảnh hưởng đến các dây chằng giữ hai xương ở cẳng chân, ngay phía trên mắt cá chân. Cơn đau thường lan rộng quanh vùng mắt cá chân chứ không tập trung ở một chỗ; thường xuất hiện ở mặt trước và bên ngoài, ngay phía trên các dây chằng mắt cá chân ngoài. Bạn cũng có thể bị đau khi ấn gần phía trong mắt cá chân.
Một số chuyển động làm tình trạng đau trở nên tồi tệ hơn: đi lên dốc, xoay trụ hoặc vặn người, và nhón lên bằng phần mũi của một bàn chân đều thường gây đau. Việc xoay bàn chân ra ngoài, hoặc gập bàn chân lên về phía ống chân, cũng có thể gây đau. Sưng và bầm tím là những triệu chứng thường gặp; vết bầm có thể lan lên cao dọc theo chân hoặc sang phía trong mắt cá chân. Nếu mắt cá chân mất ổn định, việc dồn trọng lượng lên chân thường quá đau để có thể thực hiện.
Một vài kiểu bùng phát triệu chứng gợi ý chấn thương này hơn là một bong gân đơn thuần. Cơn đau vẫn tiếp diễn dù đã nghỉ ngơi là một dấu hiệu điển hình. Ngược lại, nếu một bong gân lành hẳn giữa các đợt thì có thể là vấn đề khác liên quan đến dây chằng mắt cá chân ngoài. Tình trạng sưng, cứng khớp kéo dài; yếu lực khi đẩy bàn chân lên; cảm giác như mắt cá chân sắp bị khuỵu đều có thể tồn tại lâu sau chấn thương ban đầu, ngay cả khi các xét nghiệm tiêu chuẩn cho kết quả bình thường.
Các hoạt động thường ngày cũng trở nên khó khăn: leo cầu thang hay đi lên dốc, ngồi dậy khỏi ghế, đứng bằng một chân để mặc quần áo đều có thể gây đau. Bạn có thể thấy mình không thể đẩy chân đúng cách khi đi bộ, nên phải dựa nhiều vào chân còn lại.
Một vài dấu hiệu cảnh báo sớm rất quan trọng: nếu bạn không thể chịu trọng lượng lên chân, nếu sưng xuất hiện nhanh và nhiều, hoặc nếu có vết bầm rộng ở phía trong hoặc phía trên chân, thì khả năng cao là khớp chày-mác dưới bị tổn thương. Những chấn thương này dễ bị bỏ sót và đôi khi ban đầu bị nhầm lẫn với bong gân đơn thuần. Nếu các triệu chứng này giống với tình trạng của bạn, nên đi khám để được chẩn đoán đúng thay vì chờ đợi tự khỏi.
Chuyện gì đang xảy ra thực sự¶
Cẳng chân của bạn có hai xương là xương chày và xương mác, nằm cạnh nhau ngay phía trên mắt cá chân. Hai xương này được giữ lại với nhau bởi một nhóm các dây chằng chắc khỏe gọi là khớp chày-mác dưới (syndesmosis). Hãy hình dung đó như một sợi dây đai vững chắc giúp ngăn hai xương tách rời khi bạn đi bộ. Nó cũng giúp truyền trọng lượng cơ thể xuống chân; vì vậy mỗi lần bạn đứng, nó đều thực sự làm việc.
Chấn thương xảy ra khi bàn chân bị gập lên về phía ống chân và đồng thời bị xoay ra ngoài. Lực xoắn này có thể làm hai xương tách rời và làm rách sợi dây đai kia. Nếu chấn thương nghiêm trọng, các cấu trúc khác cũng có thể bị tổn thương, chẳng hạn như dây chằng phía trong mắt cá chân hoặc chính xương mác. Để hai xương thực sự tách rời, nhiều dây chằng chắc khỏe cùng một màng dai giữa chúng đều phải bị rách.
Khi sợi dây đai bị tổn thương, khớp mắt cá chân mất đi một phần độ ổn định. Xương nhỏ nằm dưới mắt cá chân – xương sên – có thể hơi dịch chuyển khỏi vị trí bình thường khi bạn vận động. Chính sự dịch chuyển này gây ra cảm giác đau, sưng và cảm giác khuỵu như đã mô tả ở trên. Dây chằng bị rách cũng có thể bị viêm và hình thành sẹo, từ đó gây chèn ép các mô phía trước mắt cá chân và khiến cơn đau kéo dài.
Nếu hai xương vẫn tiếp tục tách rời mà không được điều trị, khớp có thể bị hao mòn không đều theo thời gian và dẫn đến viêm khớp thoái hóa. Đó là lý do tại sao việc chẩn đoán chính xác rất quan trọng. Một số chấn thương thuộc dạng ổn định: dây chằng chỉ bị căng nhưng vẫn giữ hai xương ở đúng vị trí; những trường hợp này thường ổn định mà không cần phẫu thuật, với việc chịu lực có bảo vệ. Những chấn thương khác lại thuộc dạng không ổn định: hai xương dễ tách rời, và cần phẫu thuật để giữ chúng lại với nhau trong quá trình lành. Việc xử lý sớm là rất cần thiết; vì việc trì hoãn quá sáu tháng có liên quan đến chức năng kém hơn về sau.
Những gì chúng tôi có thể làm¶
Vì chấn thương này có thể bị bỏ sót, đôi khi chúng tôi sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để quan sát rõ các dây chằng trước khi quyết định phương pháp điều trị.
Nếu chấn thương của bạn thuộc dạng ổn định – tức là các dây chằng bị căng nhưng vẫn giữ các xương ở đúng vị trí – thì không cần phẫu thuật. Chúng tôi sẽ bảo vệ mắt cá chân trong quá trình lành thương và hướng dẫn bạn từ từ chịu tải trọng lên vùng này. Vật lý trị liệu sẽ giúp bạn phục hồi khả năng vận động, sức mạnh và sự tự tin khi sử dụng mắt cá chân. Một số người chỉ cần băng gạc mềm để hỗ trợ ban đầu, trong khi những người khác cần bó bột đến ba tuần. Mức độ nghỉ ngơi cần thiết để tránh chịu tải cũng khác nhau tùy trường hợp; chúng tôi sẽ hướng dẫn bạn cụ thể.
Nếu chấn thương thuộc dạng không ổn định – tức là các xương có thể bị tách rời – thì thường cần phẫu thuật. Việc trì hoãn điều trị quá sáu tháng sẽ làm kết quả điều trị tệ hơn, vì vậy chúng tôi luôn cố gắng can thiệp sớm. Ca phẫu thuật giữ hai xương lại với nhau trong lúc các dây chằng lành lại. Phương pháp này có thể thực hiện bằng cách dùng ốc vít, chỉ khâu chắc chắn cùng nút nhỏ, hoặc trực tiếp vá lại các dây chằng bị rách. Chúng tôi sẽ trao đổi cùng bạn về phương án phù hợp nhất với chấn thương và cùng nhau xác định kế hoạch điều trị.
Sau phẫu thuật, vật lý trị liệu sẽ giúp quá trình hồi phục diễn ra nhanh hơn. Hầu hết bệnh nhân có thể trở lại các hoạt động bình thường, kể cả thể thao, khoảng bốn tháng sau phẫu thuật.
Những điều bạn có thể mong đợi¶
Tiên lượng phục hồi phụ thuộc vào việc chấn thương của bạn thuộc loại ổn định hay không ổn định. Với chấn thương ổn định – nơi các dây chằng vẫn giữ các xương ở đúng vị trí – thường ổn định mà không cần phẫu thuật. Bạn chỉ cần bảo vệ mắt cá chân, dần dần chịu trọng lượng lên chân và phục hồi sức mạnh thông qua vật lý trị liệu. Những người được điều trị theo cách này thường có chức năng mắt cá chân tốt về lâu dài; rất ít người gặp lại vấn đề tương tự sau đó.
Chấn thương không ổn định thì cần phẫu thuật để giữ các xương lại với nhau trong lúc các dây chằng lành lại. Khi phẫu thuật được thực hiện đúng cách, các xương được sắp xếp đúng vị trí và cố định chắc chắn, hầu hết bệnh nhân đều có thể trở lại các hoạt động bình thường. Khoảng bốn tháng sau phẫu thuật, phần lớn mọi người đã có thể tham gia các hoạt động thường ngày, kể cả thể thao. Nhiều người vẫn duy trì chức năng mắt cá chân tốt trong nhiều thập kỷ sau đó; dù đôi khi các kết quả chụp chiếu cho thấy dấu hiệu viêm khớp do hao mòn. Trong một nghiên cứu dài hạn, tất cả những người được sửa trực tiếp các dây chằng đều cho biết họ sẵn sàng làm lại nếu cần thiết.
Quá trình hồi phục hiếm khi diễn ra theo một đường thẳng. Giai đoạn đầu, việc chịu trọng lượng lên chân là điều khó khăn nhất; việc khôi phục vận động cho mắt cá chân cũng đòi hỏi nỗ lực liên tục qua vật lý trị liệu. Việc bắt đầu chịu trọng lượng và vận động sớm giúp mắt cá chân hoạt động tốt hơn trong những tuần đầu, dù điều này không nhất thiết giúp bạn trở lại làm việc nhanh hơn. Tốc độ hồi phục giữa các bệnh nhân rất khác nhau; vì vậy đừng so sánh bản thân với người khác.
Nếu chấn thương không ổn định không được điều trị, các vấn đề thường kéo dài thay vì thuyên giảm. Các xương có thể bị lệch ra xa nhau, khớp bị mài mòn không đều; tình trạng không ổn định kéo dài có thể gây đau đớn và làm yếu mắt cá chân. Việc trì hoãn phẫu thuật quá sáu tháng thường dẫn đến chức năng mắt cá chân kém hơn sau này; vì vậy việc đánh giá sớm là rất quan trọng. Đôi khi các dây chằng lành lại ở trạng thái lỏng lẻo ngay cả sau khi điều trị; một khớp lỏng lẻo hoặc không ổn định sẽ dẫn đến kết quả điều trị kém hơn.
Một số chấn thương còn gây tổn thương bên trong khớp mắt cá chân. Tình trạng này xảy ra ở tối đa một nửa các trường hợp chấn thương không ổn định, và cần điều trị bổ sung trong khoảng một phần năm số trường hợp. Bác sĩ phẫu thuật sẽ kiểm tra kỹ điều này khi lập kế hoạch điều trị cho bạn.
Khi nào nên đi khám bác sĩ¶
Hãy đi khám kịp thời nếu bạn hoàn toàn không thể dồn trọng lượng lên mắt cá chân, nếu sưng phù xuất hiện nhanh và nhiều, hoặc nếu có vết bầm tím rộng rãi ở phía trong hoặc phía trên chân. Đây là những dấu hiệu sớm cho thấy chấn thương này không chỉ đơn thuần là bong gân. Hãy nhờ bác sĩ chuyên khoa đánh giá nếu cơn đau vẫn tiếp diễn dù đã nghỉ ngơi, nếu mắt cá chân cảm thấy không vững hoặc bị khuỵu, hoặc nếu tình trạng sưng và cứng khớp vẫn kéo dài rất lâu sau chấn thương. Chấn thương này dễ bị bỏ sót, và đôi khi ban đầu bị nhầm lẫn với bong gân đơn thuần. Nếu để quá lâu, việc chờ quá sáu tháng mới phẫu thuật có liên quan đến chức năng kém hơn về sau. Nếu bạn đã được chẩn đoán là bong gân nhưng mắt cá chân vẫn không hồi phục, bạn nên hỏi xem liệu khớp chày-mác dưới đã được kiểm tra chưa.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Ligamentous Anatomy¶
- The ankle syndesmosis is composed of the anterior-inferior tibiofibular ligament, the posteroinferior tibiofibular ligament, and the interosseous membrane [2].
- A separate anterior-inferior tibiofibular ligament fascicle, known as the Bassett ligament, may be present and contribute to syndesmotic impingement [2].
- Approximately 20% of the syndesmotic ligament is intra-articular [2].
- The interosseous membrane is important in weight transmission through the fibula [3].
Pathomechanics¶
- Syndesmotic injuries result from a combination of dorsiflexion and external rotation forces [1].
- Syndesmotic rupture can occur as a result of a torsional movement of the talus that forces the tibia and fibula apart [3].
- Syndesmotic rupture can occur as a result of a severe abduction force [3].
- Severe syndesmotic injuries are associated with deltoid ligament disruption and fibula fracture [1].
- Syndesmotic instability results in lateral and rotatory displacement of the talus [1].
Radiographic Anatomy & Measurements¶
- Normal tibiofibular clear space is less than 6 mm on either the AP or mortise ankle view [1].
- Normal tibiofibular overlap is greater than 6 mm on the AP view and greater than 1 mm on the mortise view [1].
- A tibiofibular clear space of greater than 5 mm on the AP view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- A tibiofibular overlap of less than 5 mm on the AP view or less than 1 mm on the mortise view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- The mean tibiofibular clear space in the normal population is 3.8 mm in females and 4.6 mm in males [3].
- Some normal individuals have a shallow incisura resulting in no radiographic tibiofibular overlap [3].
- CT studies show wide variation in the shape of the syndesmosis, including deep concave incisurae and limited curves [3].
Pathophysiological Consequences¶
- Injury to the ankle syndesmosis can result in persistent pain and dysfunction secondary to syndesmotic impingement [2].
- Syndesmotic impingement most often involves the anterior tibiofibular ligament, with resulting synovitis and scarring [2].
- Untreated syndesmotic diastasis may result in persisting instability, pain, and progressive osteoarthritis [3].
- Patients with radiographic evidence of syndesmosis widening demonstrated a poorer overall outcome at 5 years in a study of ankle fracture outcomes [3].
Clinical Presentation¶
History and Physical Examination¶
- Acute syndesmotic injuries are typically associated with a twisting mechanism [1].
- Patients with syndesmotic instability usually cannot bear weight [1].
- Physical examination findings include tenderness near the syndesmosis and the deltoid ligament [1].
- Pain is elicited by external rotation of the ankle [1].
- A positive squeeze test is defined as pain at the syndesmosis when compressing the tibia and fibula at midcalf [1].
- Swelling and ecchymosis are present in acute syndesmotic injuries [1].
- Patients with syndesmotic impingement exhibit localized tenderness along the anterior syndesmosis [2].
- Dorsiflexion and external rotation of the ankle increase symptoms in patients with syndesmotic impingement [2].
- Tenderness during the squeeze test may be present in patients with syndesmotic impingement [2].
Imaging¶
- The AP view of plain radiography shows decreased tibiofibular overlap in syndesmotic injury [1].
- The mortise view of plain radiography shows increased tibiofibular clear space in syndesmotic injury [1].
- Tibial radiographs should be obtained to rule out a proximal fibula fracture (Maisonneuve fracture) [1].
- In subtle cases, the diagnosis is confirmed by weight-bearing radiographs and stress radiographs in eversion and external rotation, with comparison to the opposite side [1].
- CT may help evaluate the syndesmotic space, especially in chronic cases [1].
- MRI may show subtle syndesmotic ligament injury [1].
Investigations¶
Clinical Evaluation¶
- Tenderness near the syndesmosis and deltoid ligament is a clinical sign of syndesmotic injury [1].
- Pain with external rotation is a clinical sign of syndesmotic injury [1].
Plain Radiography¶
- A tibiofibular clear space greater than 5 mm on the AP view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- A tibiofibular overlap less than 5 mm on the AP view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- A tibiofibular overlap less than 1 mm on the mortise view has been suggested to correlate with syndesmotic rupture [3].
- The tibiofibular clear space is the most reliable parameter among plain radiographic measurements for syndesmotic rupture [3].
- Cadaveric models have shown that no predictable increase in measurements on plain radiography can be found on sectioning of the syndesmotic ligaments [3].
- An increase in the tibiofibular clear space in comparison to the contralateral ankle may be more accurate than absolute values [3].
Advanced Imaging¶
- Axial imaging has been shown to demonstrate disruptions not evident on plain radiographs [3].
- CT studies have shown wide variation in the shape of the syndesmosis, including a deep concave incisura in some and a limited curve in others [3].
- MRI provides a more accurate assessment of syndesmotic injury than plain radiography [3].
- MRI assessment of syndesmotic injury correlates well with direct arthroscopic assessment [3].
- MR arthrography may add further accuracy to the assessment of syndesmotic injury [3].
- The integrity of syndesmotic ligaments is rarely visualized on MRI and is surmised from radiographic diastasis [3].
Treatment¶
- Anatomic ligament repairs are a described surgical technique for syndesmotic injuries [4].
- An evidence-based approach to the treatment of acute traumatic syndesmosis (high ankle) sprains has been outlined [4].
- Syndesmotic fixation and management is a current practice among orthopedic surgeons for ankle fractures [4].
- Deltoid ligament repair is an alternative to syndesmotic fixation in bimalleolar equivalent ankle fractures [4].
- Repair of acute superficial deltoid complex avulsion is performed during ankle fracture fixation in National Football League players [4].
- Magnetic resonance imaging has been compared to physical examination for the diagnosis of syndesmotic injury after lateral ankle sprain [4].
References¶
[1] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Acute and Chronic Injuries of the Ankle > IV. Syndesmotic Instability.
[2] Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 3. Arthroscopy of the Ankle > IV. Syndesmotic Impingement.
[3] Rockwood And Green S Fractures In Adults. 59: Patellar Fractures and Dislocations and Extensor Mechanism Injuries > Syndesmotic Injuries.
[4] Campbell S Operative Orthopaedics 4 Volume Set. REPAIR OF ACUTE RUPTURE OF LATERAL LIGAMENTS > ACUTE ANKLE LIGAMENT INJURIES, CHRONIC ANKLE INSTABILITY.