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Procedimiento de Latarjet

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Rehabilitation protocol after the Latarjet coracoid bone-block transfer for anterior shoulder instability — union-gated loading and subscapularis/graft precautions.

Este protocolo le servirá de guía para su recuperación tras someterse a un procedimiento de Latarjet con el Dr. Kieran Hirpara en el Mater Private Hospital Rockhampton. En él se incluye una explicación sencilla, en lenguaje comprensible, de cada fase del proceso, junto con un programa estructurado que podrá compartir con su fisioterapeuta. Lleve esta página o su versión en PDF a su primera consulta para garantizar una rehabilitación coordinada. Su fisioterapeuta podrá modificar el plan según el avance de su recuperación.

Si tiene alguna duda o inquietud respecto a la herida quirúrgica, no dude en contactar con el consultorio. A menudo resulta útil tomar una fotografía de la herida y enviarla por correo electrónico para su revisión.

Qué esperar¶

La intervención de Latarjet es una cirugía de bloque óseo indicada para hombros que se dislocan repetidamente hacia la parte delantera. Al emplear un fragmento óseo fijo con tornillos (en lugar de únicamente tejidos blandos suturados), la reparación resulta muy estable desde el principio, y la recuperación suele ser más rápida que en el caso de la estabilización mediante tejidos blandos (la reparación de Bankart). En promedio, los pacientes vuelven a practicar deportes alrededor de las 20 semanas, frente a unas 32 semanas tras una reparación de Bankart.

Sin embargo, “más rápido” no significa “puedes hacer lo que quieras”. El ritmo de su recuperación depende, por encima de todo, de un único factor: la consolidación ósea del fragmento trasplantado en la cavidad glenoidea. Esta unión ósea (denominada unión ósea) suele tardar entre 6 y 8 semanas. Hasta que el cirujano confirme que se ha producido dicha unión, se limita cualquier carga sobre el hombro, por muy bien que se sienta el brazo. Además, la técnica de Latarjet cuenta con dos estructuras adicionales de protección que no existen en la reparación de Bankart; por eso algunas de las restricciones iniciales que se detallan a continuación son específicas de esta intervención.

El procedimiento¶

En la cirugía de Latarjet, se traslada un pequeño fragmento óseo llamado coracoide (una protuberancia ósea en la parte delantera de la escápula) y se fija con tornillos al borde anterior de la cavidad glenoidea, donde falta hueso. De este modo se añade hueso en la zona deficiente y se crea un efecto de “soporte” en la parte delantera del hombro, que ayuda a evitar las luxaciones.

Para colocar ese hueso en su posición, el cirujano debe hacerlo pasar a través del subescapular (un músculo situado en la parte delantera del hombro); este músculo se divide o se separa parcialmente y posteriormente se repara. Por consiguiente, hay dos elementos que deben protegerse mientras cicatrizan:

• el fragmento óseo y sus tornillos, que deben unirse a la cavidad glenoidea (consolidación ósea, aproximadamente 6–8 semanas); y
• el músculo subescapular de la parte delantera, que se repara alrededor del hueso trasplantado.

En algunas personas queda una pequeña pérdida permanente de la amplitud de rotación externa (girar la mano hacia afuera) de unos 7–8 grados. Esto es esperado y no constituye una complicación; para la mayoría de las personas no supone ninguna diferencia en su vida cotidiana.

Uso del cabestrillo¶

Deberá usar un cabestrillo simple para el hombro, no un cojín de abducción ni un cabestrillo en forma de cuña. El Dr. Hirpara emplea un cabestrillo sencillo en las cirugías de estabilización, ya que la fijación ósea es muy sólida y la protección proviene principalmente de mantener el brazo en una posición segura, no de la forma del cabestrillo en sí.

• Use el cabestrillo durante unas 3 semanas para obtener soporte y comodidad durante el día (se irá retirando gradualmente a partir de la semana 3). En el caso de la reconstrucción ósea de Latarjet, el tiempo de uso del cabestrillo es más breve que en las reparaciones de tejidos blandos.
• No duerma con el cabestrillo puesto. Durmir sin él es lo recomendado; mantenga el brazo en una posición segura mientras duerme: evite que quede caído hacia un lado o girado hacia afuera (la posición que la cirugía busca prevenir). Acostarse con el brazo apoyado en una almohada cruzada sobre el cuerpo o a un lado resulta cómodo y seguro.
• Quíteselo para ducharse y para hacer sus ejercicios (una vez que le hayan enseñado cómo hacerlos). Cada vez que no lleve el cabestrillo, mantenga el brazo relajado y junto al cuerpo.
• Aplique hielo si el hombro presenta hinchazón o dolor, especialmente después de hacer ejercicio.

Preste atención a su postura mientras usa el cabestrillo: mantenga las orejas, los hombros y las caderas alineados, y evite encorvarse.

Precauciones clave — NO hacer¶

Estas medidas protegen el bloque óseo, sus tornillos y el músculo anterior mientras cicatrizan.

• NO fuerce el brazo a realizar una rotación externa (girar la mano hacia afuera) en las primeras etapas. Durante las primeras 2 semanas, la rotación externa se mantiene en aproximadamente 25 grados en una posición apoyada, y solo se aumenta gradualmente después, siempre dentro del rango indicado por su cirujano.
• NO estire el brazo hacia atrás, detrás del cuerpo (extensión del hombro); además, evite combinar la rotación externa con el estiramiento hacia atrás. Esto ejerce tensión sobre el tendón unido al hueso transferido.
• NO realice ejercicios de fortalecimiento de rotación interna resistida en las primeras fases (presionar la mano firmemente hacia adentro contra resistencia). Estos ejercicios activan el músculo anterior en proceso de cicatrización (subescapular), por lo que deben evitarse hasta que el cirujano lo autorice.
• NO cargue peso a través del brazo o la mano, ni haga flexiones apoyándose en el brazo, ni levante, empuje o tire de objetos pesados hasta que el cirujano confirme que el hueso ya se ha unido (aproximadamente 6–8 semanas). Es el proceso de consolidación ósea, no el tiempo transcurrido, el que determina cuándo se puede aumentar la carga.
• NO realice ejercicios intensos para el pecho ni movimientos por encima de la cabeza en las primeras fases: nada de ejercicios de aductores del pecho, press de banca con agarre ancho, press militar, poleas de tracción detrás del cuello ni fondos de tríceps hasta fases avanzadas de la recuperación.
• Evite cualquier movimiento brusco, agarre repentino o caída que afecte al brazo.

Fase I — Protección inmediata (semanas 0–2)¶

Las dos primeras semanas consisten en proteger el bloque óseo recién trasplantado y el músculo frontal reparado mientras disminuye la hinchazón. Durante el día se utiliza un cabestrillo sencillo; por la noche se retira (manteniendo el brazo en una posición segura). Asimismo, se realizan ejercicios suaves para mantener en movimiento la mano, la muñeca y el codo, sin ejercer presión sobre el hombro. El hombro, por su parte, solo se mueve de forma suave y pasiva; aún no se levanta el brazo por propia fuerza.

• Cabestrillo: cabestrillo sencillo para apoyo y comodidad durante el día; se debe dormir SIN el cabestrillo, manteniendo el brazo en posición segura; se retira para los ejercicios y la higiene.
• Movimientos permitidos: únicamente movimientos asistidos y pasivos suaves; no se debe levantar el brazo mediante la fuerza del hombro. Se permite elevar el brazo hacia adelante y extenderlo lateralmente; la rotación externa debe mantenerse en aproximadamente 25 grados en posición apoyada; no se debe llevar el brazo hacia atrás, detrás del cuerpo.
• Ejercicios: ejercicios para la fijación de la escápula; apretar una pelota; movimientos suaves de la mano, muñeca y codo; balanceos pendulares (con el brazo relajado, sin desplazarse hacia atrás).

Se está listo para pasar a la siguiente fase cuando: el dolor se haya reducido y se controle con analgésicos sencillos; la herida haya cicatrizado sin signos de complicaciones; el paciente se sienta cómodo sin el cabestrillo; y los movimientos suaves se mantengan dentro del rango seguro indicado por el cirujano.

Fase II — Restauración del movimiento (semanas 3–9)¶

Ahora el enfoque es el movimiento, no la fuerza. El cabestrillo se va retirando a partir de la semana 3. Se pasa de un movimiento asistido a mover el brazo por propia iniciativa; la rotación externa se va ampliando gradualmente: al principio hasta unos 45 grados en una posición apoyada, y luego hasta el límite tolerado a partir de la semana 6, siempre dentro de los límites indicados por el cirujano. Se incorporan ejercicios isométricos suaves de presión y retención, procurando que el esfuerzo en rotación interna sea leve para proteger el músculo anterior. El cargado de peso aún está prohibido; durante esta fase el bloque óseo apenas está uniendo.

• Cabestrillo: se retira a partir de la semana 3.
• Movimientos permitidos: movimiento asistido que evoluciona hacia movimiento autónomo alrededor de la semana 6 (hacia unos 90–110° de elevación). La rotación externa se amplía gradualmente: al principio unos 45 grados con apoyo, luego hasta el límite tolerado, dentro del rango establecido por el cirujano. La rotación interna se realiza suavemente hasta unos 45 grados.
• Ejercicios: elevación del brazo en posición “full-can” hasta la altura del hombro; ejercicios suaves de rotación externa con banda sobre un rodillo de toalla; rotación interna suave con un palo (sin aplicar fuerza); remo ligero; ejercicios isométricos de presión y retención para rotación externa y abducción a partir de la semana 6 (los isométricos de rotación interna se posponen para más adelante). El fisioterapeuta también puede añadir suaves ejercicios rítmicos de estabilización (movimientos de mantenimiento de la posición en los que empuja ligeramente el brazo y usted ofrece resistencia) para recuperar el control; se trata de trabajo manual sin diagramas.

Se está listo para la siguiente fase cuando: el cirujano haya confirmado (normalmente en una revisión alrededor de las 6–8 semanas) que el bloque óseo ya se ha unido; usted pueda mover el brazo por propia iniciativa con buen control; sus movimientos asistidos y pasivos sean completos o casi completos y cómodos; y los ejercicios isométricos suaves no provoquen aumento del dolor posteriormente. El fortalecimiento no comienza hasta que se confirme la unión ósea: este paso depende de la consolidación ósea, verificada por el cirujano, no del calendario.

Fase III — Fortalecimiento (semanas 10–15)¶

Una vez que su cirujano haya confirmado que el hueso se ha unido, podrá comenzar a cargar peso sobre el hombro. El fortalecimiento se inicia con bandas elásticas y pesos ligeros: muchas repeticiones y cargas bajas, aumentando progresivamente. La regla de oro es una dirección a la vez: solo se fortalece una dirección cuando ya se cuenta con un rango de movimiento casi completo y cómodo en esa dirección. El fortalecimiento de la rotación interna y de el músculo subescapular se introduce más tarde y con cuidado, ya que ese músculo fue reparado durante la operación.

• Cabestrillo: no se usa; se espera un rango de movimiento casi completo y cómodo antes de comenzar a cargar peso en cualquier dirección.
• Ejercicios: levantamiento con brazo extendido usando un peso ligero que se aumenta gradualmente; flexiones de bíceps con peso ligero; remos con banda elástica; flexiones contra la pared y puñetazos hacia adelante en decúbito supino para el músculo anterior; rotación interna por la espalda usando un palo (de forma suave, a partir de la semana 12, una vez que el músculo anterior haya sanado). Aumente las cargas poco a poco y deténgase si el hombro duele o se hincha.

Listo para pasar a la siguiente fase cuando: tenga un rango de movimiento completo y sin dolor, con buen control del omóplato; no haya dolor ni hinchazón tras las sesiones de fortalecimiento; pueda levantar cargas con resistencia por debajo de la altura del hombro sin dificultad; y su fuerza en rotación externa vaya aumentando hasta alcanzar el nivel del lado opuesto.

Fase IV — Movimientos por encima de la cabeza y retorno al deporte (semanas 16–20)¶

Esta fase constituye el puente para recuperar un hombro plenamente funcional y para volver gradualmente al deporte y a actividades laborales más exigentes. Se mantiene el rango de movilidad ya logrado y se desarrolla la fuerza, la potencia y la resistencia necesarias para utilizarlo con confianza, incluso en movimientos por encima de la cabeza. El retorno se realiza de forma escalonada, no repentina; en el ámbito deportivo, un programa progresivo que aumente paso a paso el volumen y la intensidad es el método más seguro para volver a la actividad.

• Cabestrillo: no se utiliza.
• Ejercicios: levantamientos por encima de la cabeza con peso ligero, aumentando progresivamente dicho peso una vez que la fuerza a niveles inferiores a la altura del hombro sea adecuada; ejercicios de remo con bandas elásticas de dificultad creciente; entrenamiento específico para el deporte y el trabajo; y, hacia el final de esta fase, ejercicios controlados a mayor velocidad (tipo pliométicos), según corresponda. También se pueden incorporar flexiones, procurando que los codos no se muevan demasiado hacia atrás.

Listo para el retorno cuando: la fuerza en la rotación externa sea similar, con una diferencia de aproximadamente 8–10 grados, respecto al lado sano; la fuerza en todas las direcciones de rotación vaya aumentando de manera uniforme; se cuente con un rango de movimiento completo y sin dolor, sin hinchazón alguna al aplicar cargas mayores; y se superen las pruebas específicas para el deporte o la actividad laboral que se desea retomar. El retorno al deporte suele ocurrir alrededor de la semana 20, mientras que en deportes de contacto o colisión suele retrasarse un poco más (alrededor de 5–6 meses), siempre y cuando se cumplan estos criterios y se cuente con la autorización del Dr. Hirpara y de su fisioterapeuta, no simplemente por el paso del tiempo.

Regreso al deporte y al trabajo¶

El regreso se basa en criterios específicos: ausencia de dolor, rango de movimiento, fuerza y resistencia adecuados, además de la autorización tanto del Dr. Hirpara como de su fisioterapeuta; no depende únicamente del calendario. Dado que la técnica de Latarjet utiliza hueso sólido, la recuperación suele ser más rápida que en reparaciones de tejidos blandos; sin embargo, cualquier actividad más intensa que movimientos suaves debe esperar hasta que el bloque óseo se haya consolidado (aproximadamente 6–8 semanas, según confirme su cirujano).

• Las actividades ligeras, a nivel del pecho, pueden reanudarse a partir de las 10–15 semanas aproximadamente.
• Las actividades por encima de la cabeza o de lanzamiento se permiten a partir de los 4 meses.
• El regreso al deporte suele ocurrir alrededor de las 20 semanas; para deportes de contacto o con colisiones, el retorno suele ser a los 5–6 meses, siempre que se cumplan los requisitos de fuerza y movilidad.

Después de seguir el protocolo¶

Este protocolo complementa las recomendaciones generales de recuperación de la consulta; consulte control del dolor postoperatorio y cuidado de la herida.