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Epicondilitis medial (codo de golfista)
La rehabilitación basada en cargas para el codo de golfista (tendinosis de los flexores-pronadores) incluye la evaluación del nervio cubital, el ejercicio excéntrico de torsión inversa tipo Tyler, así como un protocolo postoperatorio específico para aquellos pocos pacientes que requieren cirugía.
Esta página le guiará en su recuperación de la epicondilitis medial (conocida comúnmente como codo de golfista) bajo el cuidado del Dr. Kieran Hirpara en el Mater Private Hospital Rockhampton. La mayoría de las personas se recuperan por completo sin necesidad de cirugía; el pilar fundamental del tratamiento es un programa de ejercicios progresivo y basado en la carga, en lugar del reposo. El proceso comienza con su programa de ejercicios en casa, seguido del protocolo clínico estructurado redactado para su fisioterapeuta o terapeuta de mano; lleve esta página o su versión en PDF a su primera sesión de terapia para garantizar una rehabilitación coordinada. Su terapeuta podría modificar el plan según el progreso de su recuperación.
Si experimenta hormigueo, entumecimiento o debilidad en el dedo meñique y el anular, comuníquelo al consultorio o a su terapeuta; el nervio cubital pasa justo detrás del codo interno y, en ocasiones, requiere atención específica.
Qué esperar¶
El codo de golfista es un problema degenerativo de los tendones en la cara interna del codo: los tendones flexores-pronadores, encargados de doblar la muñeca y girar la palma hacia abajo, donde se insertan en la protuberancia ósea llamada epicóndilo medial. A pesar del antiguo nombre “epicondilitis”, en realidad no se trata de una inflamación; el tendón se ha debilitado y desorganizado debido a la sobrecarga. Por eso, el tratamiento moderno no consiste en reposo ni antiinflamatorios, sino en un programa gradual que someta al tendón a una carga controlada hasta recuperar su fuerza plena.
La recuperación requiere paciencia. El codo de golfista suele ser autolimitado, pero puede tardar entre 6 y 18 meses en resolverse por completo. La buena noticia es que la gran mayoría de las personas mejoran con un buen programa conservador y nunca necesitan cirugía. La intervención quirúrgica solo se considera si, tras al menos seis meses de tratamiento adecuado, no se observan mejorías.
Una característica que diferencia el codo interno del externo (codo de tenista) es el nervio ulnar (el “nervio del codo”), que discurre en un surco justo detrás del epicóndilo medial. Aproximadamente la mitad de las personas con codo de golfista también presentan cierta irritación de este nervio; por ello, su terapeuta lo evaluará en cada consulta y podría añadir ejercicios específicos para deslizar el nervio.
Precauciones y limitaciones¶
Se debe:
- Seguir utilizando el brazo para las tareas cotidianas habituales, dentro de unos límites cómodos.
- Modificar, en lugar de interrumpir por completo, las actividades que provocan molestias.
- Usar un aparato de contrafuerza sobre el músculo del antebrazo durante las actividades que empeoran los síntomas, si esto resulta útil.
- Realizar estiramientos y ejercicios de carga de forma regular; la constancia es más importante que la intensidad.
No se debe:
- No deje el codo completamente en reposo ni lo inmovilice con un yeso; el tendón necesita una carga suave para cicatrizar.
- Evite al principio las actividades que implican gran carga en valgo: golf, lanzamientos (especialmente en las fases de preparación y aceleración), natación y deportes con raqueta, hasta que haya recuperado la fuerza.
- No realice ningún ejercicio hasta el punto de sentir dolor intenso, ni practique ejercicios de deslizamiento nervioso si genera hormigueo o entumecimiento.
- Si los síntomas del nervio cubital (hormigueo o entumecimiento en el dedo meñique y el anular) empeoran, reduzca la intensidad de los ejercicios y consulte a su médico antes de continuar con la carga.
Sus ejercicios¶
Estos son los ejercicios que aparecen en su folleto. Comience a realizarlos siguiendo las indicaciones del Dr. Hirpara y de su terapeuta. En las primeras semanas, el enfoque principal es controlar el dolor, realizar movimientos suaves y mantener contracciones isométricas; posteriormente, se incorporan el giro inverso de Tyler excéntrico y el fortalecimiento del agarre a medida que mejora su condición. El deslizamiento del nervio cubital también se incluye, ya que este nervio suele verse afectado en la zona interna del codo; realícelo con suavidad.
Su protocolo clínico¶
El resto de esta página contiene el protocolo de rehabilitación clínica. Esta sección debe entregarse a su fisioterapeuta o terapeuta de mano. Se basa en criterios específicos en lugar de depender únicamente del tiempo: el avance entre fases depende del cumplimiento de los objetivos indicados, no simplemente del paso del tiempo. En cada consulta se evalúa el estado del nervio cubital (signo de Tinel, subluxación), ya que aproximadamente 50–60% de los casos de lesión medial presentan síntomas concomitantes del nervio cubital; estos síntomas constituyen la causa principal del fracaso del tratamiento conservador.
A continuación se describen dos vías de tratamiento: el programa no quirúrgico (primera línea, para la gran mayoría de pacientes) y el programa postoperatorio (destinado a la minoría que requiere cirugía tras no responder al tratamiento conservador).
Vía no quirúrgica¶
Fase I: Aguda / control del dolor (0–2 semanas)
Objetivos: controlar el dolor; restaurar el rango de movimiento completo sin carga.
- Reposo relativo y modificación de actividades: utilizar el dolor como límite; evitar la inmovilización. Modificar actividades como el golf, lanzamientos, natación, deportes de raqueta, levantamiento de pesas y cualquier actividad que implique agarre repetitivo.
- Uso opcional de férula de contragestión sobre la masa de flexores comunes; también se puede emplear una férula de muñeca si el dolor es intenso.
- Medidas complementarias para el control del dolor: hielo, tratamiento de tejidos blandos / IASTM, ejercicios suaves de rango de movimiento activo sin dolor, deslizamientos nerviosos.
- Evaluación del nervio ulnar (prueba de Tinel, detección de subluxación).
- Criterios para avanzar: rango de movimiento completo sin dolor; capacidad de seguir un programa de ejercicios en casa de forma independiente.
Fase II: Subaguda / carga temprana (2–4 semanas)
Objetivos: iniciar la carga sobre los músculos flexores y pronadores; trabajar la cadena cinética proximal.
- Carga isométrica ligera sobre los flexores de muñeca y músculos pronadores.
- Estiramiento progresivo de los flexores de muñeca con el codo flexionado a 90°.
- Cadena cinética proximal: estabilizadores escapulares (serrato anterior, trapecio medio e inferior) y manguito rotador; fundamentales en lanzadores, donde la sobrecarga medial del codo se debe a fuerzas de valgo.
- Criterios para avanzar: se mantiene el rango de movimiento completo; tolera el estiramiento a 90°; fuerza muscular alcanza aproximadamente el 70 % de la del lado contralateral.
Fase III: Fortalecimiento / retorno a la actividad (4–6+ semanas)
Objetivos: restaurar la tolerancia a la carga y volver a la función normal y al deporte.
- Carga eccéntrica-concéntrica sobre flexión de muñeca y pronación del antebrazo: el equivalente medial del “Tyler twist” es el “reverse Tyler twist” (flexión excéntrica de muñeca mediante una FlexBar). Se prefiere este tipo de carga combinada; la isometría sigue siendo útil para el control del dolor en fases iniciales.
- Movilización acompañada de movimiento; progresar con los estiramientos hasta lograr la extensión completa del codo.
- Fortalecimiento del agarre, seguido de cargas específicas para el deporte; en lanzadores, se aplica un programa de lanzamientos por intervalos; por último, ejercicios pliométricos.
- Retirar gradualmente la férula de contragestión a medida que el codo deja de doler; revisar el equipamiento y la técnica empleada.
- Criterios para el retorno al deporte: fuerza muscular alcanza ~90 % de la del lado contralateral, función sin dolor y capacidad de autogestión.
Protocolo postoperatorio (desbridamiento del origen del flexor-pronador ± reparación ± procedimiento del nervio ulnar)¶
La cirugía se reserva para aquellos casos en los que el tratamiento conservador no ha surtido efecto tras ≥6 meses. La intervención abierta de tipo Nirschl permite el desbridamiento del tejido patológico en el origen del flexor-pronador y, con frecuencia, su reparación/reinserción; el nervio ulnar se evalúa y protege, realizándose descompresión o transposición anterior de forma simultánea en ciertos casos.
Fase 1: Protección (0–2 semanas)
- Férula posterior de brazo largo (codo + muñeca) durante 10–14 días; cabestrillo para uso diario.
- Elevación del miembro y control del edema; ejercicios de AROM para dedos y tendones; AROM activo del hombro; AROM suave del cuello.
- Precauciones: Prohibido levantar, empujar, tirar o realizar agarres fuertes; se debe proteger la zona reparada.
Fase 2: Restauración de la amplitud de movimiento (2–6 semanas)
- En la consulta a las ~2 semanas: retiro de puntos; cambio a una ortesis de muñeca neutra de uso continuo (se retira para higiene); uso de Tubigrip en el codo para controlar la hinchazón.
- Iniciar AROM de flexión/extensión del codo a la semana 2–4; posteriormente, AROM de muñeca en 4 direcciones + rotación del antebrazo y AROM de dedos/pulgar a la semana 4–6.
- Los ejercicios de deslizamiento del nervio ulnar se introducen a la semana 4–6 (elemento específico para el lado medial).
- Estabilización escapular (resistencia mediante gravedad). No se permite fortalecimiento con resistencia hasta pasadas 6 semanas.
Fase 3: Fortalecimiento (6–12 semanas)
- Retirar progresivamente la ortesis según tolerancia (al principio puede usarse por la noche).
- Fortalecimiento progresivo con resistencia de muñeca y antebrazo. Al inicio, no se realizan movimientos de supinación/pronación con resistencia; se empieza a levantar objetos en supinación/posición neutra, incorporando levantamientos en pronación a partir de la semana 9 aproximadamente.
Fase 4: Regreso a actividades/deportes (12–16+ semanas)
- Aumentar progresivamente el levantamiento de pesas en todas las posiciones del antebrazo según tolerancia; el regreso completo a actividades se produce alrededor de la semana 12–16; para atletas, se implementa un programa específico de entrenamiento deportivo y lanzamientos. La recuperación total suele tardar 3–6 meses.
Precauciones para el nervio ulnar: si se realizó transposición anterior, al principio se debe limitar la flexión extrema del codo y aumentar gradualmente el rango de movimiento del nervio. Si persisten o empeoran los síntomas relacionados con el nervio ulnar, es necesario consultar al cirujano antes de intensificar el esfuerzo físico.
Volver al trabajo y a las actividades¶
La rapidez con la que se reintegra depende del tratamiento seguido, así como de las exigencias de su trabajo y de su deporte.
Tratamiento no quirúrgico. Por lo general, puede seguir trabajando y manteniendo su actividad, modificando aquellas tareas que irriten el codo en lugar de interrumpirlas por completo. El golf, los deportes de lanzamiento, la natación y los deportes de raqueta se reintroducen gradualmente durante la fase de fortalecimiento, una vez que la fuerza del codo afectado alcanza aproximadamente el 90 % de la del lado sano y la función es indolora. Dado que el codo de golfista es una afección autolimitada, la resolución completa puede tardar entre 6 y 18 meses, aunque la funcionalidad diaria mejora mucho antes.
Tras la cirugía. Se permite un uso ligero y restringido desde el principio, pero se evitan levantamientos pesados y esfuerzos de agarre para proteger la reparación quirúrgica. La mayoría de los pacientes vuelven a realizar todas sus actividades alrededor de las 12 a 16 semanas; la recuperación total suele tardar entre 3 y 6 meses. Los atletas que realizan lanzamientos siguen un programa progresivo de lanzamientos intermitentes antes de retomar la competición.
Conducción: evite conducir mientras lleve férula o cabestrillo, o si el codo le duele demasiado para controlar el vehículo con seguridad. Puede volver a conducir una vez que haya retirado la férula y pueda mover el brazo sin molestias, según lo confirmado en su revisión médica.
Después de seguir este protocolo¶
Este protocolo se complementa con las recomendaciones generales de recuperación de la clínica; consulte control del dolor postoperatorio, cuidado de la herida y conceptos básicos de la terapia de la mano. El codo de golfista comparte el mismo enfoque basado en la carga que su homólogo en la parte externa del codo, el codo de tenista; consulte a su terapeuta si desea obtener las mismas pautas para el epicondilitis lateral. Su recuperación continua será guiada individualmente por su fisioterapeuta o terapeuta de la mano, según la evolución de su codo.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Medial Epicondylitis (Golfer's Elbow) — Flexor-Pronator Tendinosis: Conservative Loading & Post-operative Rehabilitation¶
Topic scope: (A) the loading-based non-operative rehabilitation of medial epicondylitis — a degenerative tendinopathy of the flexor-pronator origin (chiefly flexor carpi radialis and pronator teres) at the medial epicondyle — with mandatory ulnar-nerve screening; and (B) post-operative rehabilitation after open flexor-pronator debridement (± repair, ± concurrent ulnar nerve decompression/transposition), reserved for the minority failing ≥6 months of quality conservative care.
Defining principle: medial epicondylitis is not an inflammatory condition but a degenerative tendinosis, so the treatment is graded tendon loading, not rest. The protocol mirrors lateral elbow tendinopathy but with two practice-defining differences Dr Hirpara emphasises: (1) the loaded group is the wrist flexors/pronators (hence the eccentric "reverse Tyler twist" rather than the lateral Tyler twist), and (2) the ulnar nerve lies immediately behind the medial epicondyle, so concomitant ulnar neuritis (~50–60% of cases) is screened at every visit and is the leading reason conservative care fails. Surgery is a last resort after ≥6 months.
Medial epicondylitis is far less studied than its lateral counterpart — it is ~5–10× less common (prevalence ~0.4% vs 1.3%; ~10–20% of all epicondylitis). Most evidence is extrapolated from lateral elbow tendinopathy and from older operative case series; dedicated medial RCTs are sparse. Phase timelines below come from institutional Standard-of-Care protocols (Mass General Brigham combined medial/lateral; UVA medial debridement; Campbell's / Nirschl) plus operative series.
A. NON-OPERATIVE REHABILITATION (phased)¶
First-line; the majority resolve without surgery. Largely the SAME phased structure as the lateral elbow (Mass General Brigham publishes ONE combined medial/lateral protocol), with the loading target shifted to the flexor-pronator mass. Expected resolution 6–18 months (self-limited).
Phase I — Acute / pain control (~0–2 weeks). Relative rest + activity modification using pain as the limiter (avoid immobilisation). Aggravators to modify: golf, throwing (esp. late-cocking / acceleration valgus load), swimming, bowling, racquet sports, weightlifting, repetitive gripping. Optional counterforce brace over the common flexor mass; wrist splint if acutely painful. Pain-control adjuncts: ice, soft-tissue / IASTM, gentle pain-free AROM, dry needling, nerve glides. Screen the ulnar nerve (Tinel, subluxation). Criterion to progress: full unloaded AROM without pain; independent home program.
Phase II — Sub-acute / early loading (~2–4 weeks). Isometric wrist-flexor and pronator loading (minimal load). Progressive stretching of the wrist flexors at 90° elbow flexion. Proximal kinetic chain: scapular stabilisers and rotator cuff — critical in throwers, where medial elbow overload is valgus-driven. Criteria to progress: full ROM maintained; tolerates the 90° stretch; ~70% contralateral strength.
Phase III — Late / strengthening & return (~4–6+ weeks). Eccentric and concentric loading of wrist flexion and forearm pronation — the medial analogue of the Tyler twist is a "reverse Tyler twist" (eccentric wrist flexion on the FlexBar). Combined eccentric-concentric loading is favoured; isometrics for early analgesia. Mobilisation-with-movement; progress stretching to the elbow-extended position. Grip strengthening, then sport-specific loading; for throwers, an interval throwing program; plyometrics last. Wean counterforce brace as asymptomatic; equipment/technique modification. Return-to-sport criteria: ~90% contralateral strength, pain-free function, self-management.
B. POST-OPERATIVE REHABILITATION (flexor-pronator debridement ± repair, ± ulnar nerve procedure)¶
Surgery is for the minority failing ≥6 months of conservative care. The open Nirschl-type operation debrides the pathologic flexor-pronator origin (incision posterior to the medial epicondyle to spare the medial antebrachial cutaneous nerve), with repair/reattachment commonly by suture anchor. The ulnar nerve must be assessed and protected: ulnar neuritis is addressed concurrently (decompression or anterior transposition) in roughly 20–50% of operative series. The phase timeline blends the UVA "Golfer's Elbow Debridement (with tendon repair)" protocol and the Verma / Midwest-Orthopaedics-at-Rush medial/lateral debridement protocol.
Phase 1 — Protect / immobilise (Weeks 0–2). Posterior long-arm splint (elbow + wrist) for 10–14 days; sling for community use. Elevation; oedema control; finger/tendon-glide AROM; unaffected-joint motion; active shoulder ROM; gentle cervical AROM. Precautions: NO lifting / pushing / pulling / forceful gripping; protect the repair.
Phase 2 — ROM restoration (Weeks 2–6). At the 2-wk visit: suture removal; transition to a wrist orthosis in neutral full-time (off for hygiene); Tubigrip at the elbow for swelling. Begin AROM elbow flexion/extension (2–4 wk), then 4-way wrist AROM + forearm rotation, finger/thumb AROM (4–6 wk). Ulnar nerve glides introduced ~weeks 4–6 (the explicit medial-specific addition). Scapular stabilisation (gravity-resisted). No resistance strengthening until after 6 weeks.
Phase 3 — Strengthening (Weeks 6–12). Wean the orthosis as tolerated (consider night use early). Progressive resistive strengthening of wrist and forearm; per Verma, no resisted supination/pronation early, lifting begun in supination/neutral, with light pronated lifting from ~week 9.
Phase 4 — Return to activity / sport (Weeks 12–16+). Progress lifting in all forearm positions as tolerated; full return to activity by ~12–16 weeks; sport-specific / interval throwing program for athletes. Full recovery commonly 3–6 months.
Ulnar nerve precautions: if an anterior transposition was performed, limit end-range elbow flexion early and progress nerve excursion gradually; persistent or worsening ulnar symptoms warrant surgeon review before advancing loading.
C. PHASED TIMELINE SUMMARY¶
| Pathway | Phase | Window | Immobilisation | Loading / key actions | Criteria / milestone |
|---|---|---|---|---|---|
| Non-op | I — Pain control | 0–2 wk | None (avoid casting); optional counterforce brace | Activity modification; pain-free AROM; nerve glides; ulnar screen | Full unloaded AROM, pain-free |
| Non-op | II — Early loading | 2–4 wk | None | Isometric flexor/pronator load; 90° wrist-flexor stretch; scapular/cuff | ~70% contralateral strength |
| Non-op | III — Strengthen / return | 4–6+ wk | Wean brace | Reverse Tyler twist (eccentric); grip; sport-specific; throwers' interval program | ~90% strength, pain-free → RTS |
| Post-op | 1 — Protect | 0–2 wk | Posterior long-arm splint 10–14 d + sling | Finger glides, shoulder ROM; oedema control | No resistance; repair protected |
| Post-op | 2 — ROM restore | 2–6 wk | Neutral wrist orthosis | Elbow AROM → 4-way wrist + forearm rotation; ulnar glides wk 4–6 | No resistance until >6 wk |
| Post-op | 3 — Strengthen | 6–12 wk | Wean orthosis | Progressive resistance; supinated/neutral lifting → light pronated ~wk 9 | Restored strength in safe positions |
| Post-op | 4 — Return | 12–16+ wk | None | Lifting all forearm positions; interval throwing | Full return ~12–16 wk; recovery 3–6 mo |
D. KEY CONTROVERSIES / EVIDENCE QUALITY¶
- Sparse high-level evidence. Almost no medial-specific RCTs; recommendations are extrapolated from lateral elbow and from retrospective operative series (Kurvers & Verhaar 1995 remains a cornerstone). Strength of evidence is materially weaker than for lateral epicondylitis.
- Ulnar nerve is the dominant modifier. Concomitant ulnar neuropathy (reported 23–60%) worsens prognosis and is the leading reason conservative care fails; whether and how to address it surgically (decompression vs transposition vs medial epicondylectomy) is debated. Outcomes are reliably worse when ulnar symptoms coexist and are untreated.
- PRP may rival surgery for type-1 disease. Bohlen et al (OJSM 2020) found 2 leukocyte-rich PRP injections matched surgery for recalcitrant type-1 medial epicondylitis (29/33 success each) with faster recovery (pain-free ~56 vs ~108 days; full ROM ~42 vs ~96 days) — the surgical delay partly attributed to post-op bracing. Small evidence base.
- Corticosteroid: short-term only. As with the lateral elbow, steroid gives transient relief without durable benefit and risks recurrence; repeated injections show diminishing returns.
- Eccentric vs concentric. Same unsettled debate as the lateral elbow; combined eccentric-concentric flexor-pronator loading is the pragmatic standard, but direct medial trial data are minimal.
- Surgical technique. Open Nirschl debridement with repair is reliable in case series; arthroscopic medial debridement is emerging (claimed ulnar-nerve protection) but is technically demanding and under-evidenced. Debridement alone vs with repair remains unsettled.
E. EVIDENCE STRENGTH FLAGS (summary)¶
- MODERATE (non-operative rehab): the phased loading program — extrapolated largely from lateral elbow tendinopathy and combined medial/lateral institutional protocols; combined eccentric-concentric flexor-pronator loading is the pragmatic standard.
- LOW–MODERATE (post-operative rehab): phase timelines from institutional debridement protocols (UVA; Verma/Rush) and operative case series; no defining post-op rehab RCT.
- MODERATE (PRP for type-1 disease): single comparative study (Bohlen OJSM 2020) matching surgery with faster recovery; small sample.
- CONSENSUS / EXPERT: ulnar-nerve screening at every visit, ulnar-glide timing (wk 4–6 post-op), and the forearm-position lifting progression — drawn from surgeon-guidance protocols and operative practice rather than trial data.
CITATIONS¶
RAG corpus (180,000+ Orthopaedic articles)¶
- Kurvers H, Verhaar J. The results of operative treatment of medial epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1995. (ulnar neuritis coexistence 23–50%)
- Bohlen HL, et al. Platelet-rich plasma is an equal alternative to surgery in the treatment of type 1 medial epicondylitis. Orthop J Sports Med. 2020. DOI: 10.1177/2325967120908952
- Platelet-rich plasma versus Tenex in the treatment of medial and lateral epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg. 2019.
- Ellenbecker TS, Nirschl R, Renstrom P. Current concepts in examination and treatment of elbow tendon injury. Sports Health. 2012.
- Rehabilitation of the thrower's elbow. Clin Sports Med. 2004.
- Nirschl surgical technique for concomitant lateral and medial elbow tendinosis. Am J Sports Med. 2011.
- Imaging of the elbow in the overhead throwing athlete. Am J Sports Med. 2003. (ulnar neuritis in ~60% of throwers with medial epicondylitis)
- Outcome of partial medial epicondylectomy for cubital tunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res. 2006.
- Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management (includes medial). J Bone Joint Surg Am. 1973.
- Green's Operative Hand Surgery. 2021. (medial vs lateral prevalence; combined treatment chapter; Nirschl technique)
- Campbell's Operative Orthopaedics. 2020. (Box 46.3 Rehabilitation Protocol for Epicondylitis [Wilk/Arrigo/Andrews]; Nirschl medial technique, posterior incision sparing the MABC nerve)
Published protocols (URLs)¶
- University of Virginia Orthopaedics — Medial Epicondyle (Golfer's Elbow) Debridement (with tendon repair), Rehabilitation Guidelines. https://med.virginia.edu/orthopaedic-surgery/wp-content/uploads/sites/242/2024/09/Medial-Epicondyle-Golfers-Elbow-Debridement-with-tendon-repair.pdf
- Midwest Orthopaedics at Rush (Nikhil Verma, MD) — Post-Operative Rehabilitation Guidelines for Medial/Lateral Epicondyle Debridement. https://www.sportssurgerychicago.com/patient-resources/rehab-manuals/mediallateral-epicondyle-debridement/
- Mass General Brigham Sports Medicine — Rehabilitation Protocol for Medial/Lateral Epicondylalgia (non-operative), rev. April 2021. https://www.massgeneral.org/assets/MGH/pdf/orthopaedics/sports-medicine/physical-therapy/rehabilitation-protocol-for-medial-lateral-epicondylitis.pdf