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Fusión de la articulación interfalángica distal
DIP joint fusion stabilizes and reduces pain in the fingertip joint, often for arthritis or mallet finger.
¿Por qué se ha recomendado esta operación?¶
El Dr. Kieran Hirpara, cirujano de extremidades superiores en el Mater Private Hospital Rockhampton, comienza por valorar las opciones menos invasivas que se adapten a su condición. Por lo general, los pacientes son derivados a nuestra clínica por su médico de cabecera; si un fisioterapeuta le ha sugerido que nos consulte, igualmente necesitará una derivación de su médico de cabecera para poder acceder al reembolso de Medicare. En su consulta, tomamos su historia clínica, examinamos su mano y, si es necesario, solicitamos estudios de imagen para determinar cuál es el problema.
Esta operación consiste en la fusión de la articulación distal de un dedo o del pulgar. Los dos huesos situados a cada lado de la articulación se unen para que, con el tiempo, se consoliden en un solo hueso sólido. Una vez que esto ocurre, la articulación ya no se dobla, pero tampoco produce dolor.
Normalmente recomendamos esta operación cuando la articulación está desgastada, gravemente dañada por una lesión o es inestable, y cuando medidas más sencillas como el cambio de actividades, la terapia de mano o el uso de férulas no han proporcionado suficiente alivio. En algunos casos de lesiones agudas, la cirugía puede ser la opción adecuada desde el principio. El objetivo es lograr un dedo estable, cómodo y capaz de desempeñar su función al pellizcar o agarrar objetos.
Antes de la operación¶
En las semanas previas a la cirugía, confirmamos el plan de tratamiento mediante nuevas radiografías de su dedo. La mayoría de los pacientes no necesitan nada más que eso. Si padece otras enfermedades, es posible que necesite análisis de sangre o una consulta con el anestesista (el médico especialista encargado de garantizar su seguridad y de que no sienta dolor durante la operación). Se le pedirá que no ingiera alimentos ni bebidas durante siete horas antes de la cirugía; solicitamos un tiempo ligeramente mayor que las seis horas habituales para poder adelantar su intervención si el programa quirúrgico lo permite. Su cirujano le indicará qué medicamentos habituales debe suspender; por ello, traiga una lista por escrito de todos los fármacos que toma. Organice que alguien lo lleve a casa, ya que no podrá conducir después de la operación. Use ropa holgada y cómoda que sea fácil de poner y quitar sobre una mano vendada.
El día de la intervención¶
Acude a la unidad de admisiones quirúrgicas del hospital, donde se le registrará y preparará para la cirugía. Posteriormente, conocerá al anestesista (el médico especialista encargado de garantizar su seguridad y de que no sienta dolor durante la operación). La mayoría de los pacientes optan por anestesia local: la recuperación es más rápida y pueden volver a casa poco después. Si prefiere estar dormido durante la intervención, también es una opción válida; hable al respecto con su cirujano y con el anestesista.
A continuación, será llevado al quirófano, donde se realizará la operación. Después, despertará en la sala de recuperación, donde las enfermeras le supervisarán mientras la anestesia va desapareciendo. Una vez que su estado sea estable, será trasladado a una sala de hospitalización o podrá volver a casa, según el tipo de intervención y cómo evolucione su recuperación.
Descripción del procedimiento quirúrgico¶
El cirujano realiza una única incisión sobre la articulación distal del dedo o del pulgar. A través de dicha incisión, se eliminan las superficies articulares desgastadas para que los huesos en cada lado queden en contacto directo.
Posteriormente, los dos huesos se mantienen unidos mientras sanan y se fusionan en un solo hueso sólido. Pequeños implantes metálicos, como un tornillo o una placa de bajo perfil, aseguran que los huesos permanezcan presionados entre sí y en la posición correcta. La articulación se coloca en un ángulo de flexión adecuado para facilitar el pellizco y el agarre con la mano; este ángulo puede ajustarse con precisión antes de fijar definitivamente los implantes.
Finalmente, la incisión se cierra con puntos de sutura y se aplica un vendaje sobre la zona.
Después de la operación¶
La mayoría de los pacientes permanecen una noche en el hospital tras esta operación, aunque algunos pueden volver a casa el mismo día. Despertará en la sala de recuperación, donde las enfermeras lo vigilarán mientras el efecto de la anestesia desaparece. Su mano estará vendada, y el dedo suele ir sujeto con una férula (una cubierta rígida que lo mantiene inmóvil mientras cicatriza). Antes de salir del quirófano, se planificará un régimen de analgesia junto con usted; las enfermeras podrán administrar más medicación si lo necesita. Alguien debe acompañarlo durante las primeras 24 horas. Podrá moverse y utilizar la mano con suavidad en cuanto se sienta capaz. Dejamos el vendaje puesto durante unos 10 días; por favor, no lo retire antes de ese plazo a menos que se lo indiquemos. Lo cambiaremos o lo retiraremos cuando venga a la consulta.
Recuperación¶
Durante los primeros días, el dedo le dolerá y se hinchará; la articulación distal podría palpitar. Apoyar la mano sobre una almohada ayuda a aliviar estos síntomas, y los analgésicos habituales le mantendrán cómodo. La hinchazón disminuirá gradualmente en las semanas siguientes.
Se irá a casa con una férula (una cubierta rígida que mantiene el dedo inmóvil mientras cicatriza) y la mano vendada. Mantenga el vendaje seco y no lo toque hasta su próxima visita. Ruby Doolan, nuestra terapeuta de mano en Extend Rehabilitation, guiará su rehabilitación y confeccionará cualquier férula que necesite. Ella le enseñará ejercicios suaves para mantener en movimiento el resto de la mano y los dedos mientras la articulación fusionada sana. La práctica regular y constante de estos ejercicios favorece el enderezamiento del dedo durante la recuperación.
A diario, podrá usar la otra mano para la mayoría de las tareas: moverse por la casa, vestirse y preparar comidas sencillas. Evite levantar objetos pesados, hacer fuerza al agarrar cosas o mojar el vendaje. Dormir con la mano apoyada en una almohada o elevada ayuda a reducir el dolor nocturno.
Deberá usar la férula hasta que los huesos se hayan fusionado en un solo hueso sólido. Una vez que se la retiren y su cirujano lo autorice, podrá volver a conducir, siempre que sea capaz de agarrar el volante con seguridad. Consulte nuestra página sobre Conducción tras una cirugía de miembro superior.
Cada persona cicatriza a su propio ritmo, por lo que su cronograma puede variar. Su cirujano y la terapeuta de mano le guiarán en cada revisión.
Qué puede salir mal¶
La mayoría de los pacientes evolucionan bien, pero en ocasiones pueden surgir problemas. Su cirujano y el equipo lo vigilarán de cerca para detectar cualquier incidencia a tiempo.
Lo que más controlamos es que los huesos se unan formando un solo hueso sólido. Si eso no ocurre, el dedo podría seguir doliendo en la articulación distal, o podría notar un chasquido, movimiento o crujido donde no debería haberlos. Avísenos en su revisión si el dolor persiste o si la articulación parece inestable. En algunos casos, los huesos se unen en una posición ligeramente distinta a la prevista; el dedo podría quedar torcido o inclinado hacia un lado, lo que dificultaría alinearlo con los demás dedos al cerrar el puño. Coméntenoslo en su próxima cita.
Los implantes metálicos también pueden generar problemas: un tornillo o placa podría aflojarse, salirse o presionar la piel; usted podría sentir un borde afilado bajo la piel o ver cómo el implante sobresale. Si esto sucede, comuníquese con la clínica. La extracción del implante es una intervención menor, y se lo explicaremos detalladamente.
Las infecciones son poco frecuentes, pero requieren atención inmediata. Esté atento a un dolor que empeore en lugar de mejorar, enrojecimiento que se extienda desde la herida, hinchazón que aumente en lugar de disminuir, o secreción procedente de la incisión. También podría sentir fiebre y malestar general. No espere a su revisión: llame a la clínica de inmediato o acuda a urgencias si no puede contactarnos.
Algunas condiciones médicas incrementan el riesgo de complicaciones; la diabetes es una de ellas, por lo que tomamos precauciones adicionales al planificar la cirugía si usted la padece. Su estado de salud general y la complejidad de la operación también influyen; por eso evaluamos cuidadosamente si este procedimiento es adecuado para usted antes de llevarlo a cabo.
Si aparecen cualquiera de estos síntomas, no lo atribuya simplemente a la cicatrización normal. Llámenos; si es necesario, lo atenderemos antes de lo previsto.
En la tabla de complicaciones de esta página encontrará las tasas típicas, si desea conocer los datos exactos.
¿Cuándo deben contactarnos?¶
La mayoría de los problemas aparecen en las primeras semanas. Llámenos si el dolor empeora en lugar de mejorar, si el enrojecimiento se extiende desde la herida o si de ella sale líquido. Llámenos si siente fiebre y malestar general, o si el dedo se entumece, se enfría o cambia de color. Acuda a urgencias si no puede comunicarse con nosotros, o si la hinchazón es grave y aparece de forma repentina. Confíe en su instinto: si algo le parece anormal, llámenos.
¿Dónde leer más sobre esta afección?¶
Esta página trata sobre la intervención quirúrgica en sí. La afección que se trata con ella, así como las evidencias sobre cuándo la cirugía resulta beneficiosa y cuándo no, se explican con mayor detalle en la página de artritis de la articulación interfalángica distal.
Evidence & references
This is the clinical evidence summary written for health professionals. It is technical, and it lists the research this page was built from. You do not need to read it to understand your treatment or to make a decision about it.
Anatomy & Pathophysiology¶
Bony and Articular Anatomy¶
- The hand consists of 19 bones, 17 articulations, and 19 muscles situated entirely within the hand [2].
- Each finger ray is a polyarticular chain composed of a metacarpal and three phalanges [2].
- The distal interphalangeal (DIP) joint is the most distal articulation in the finger ray [2].
- The dorsal integument of the distal phalanx is characterized by the presence of the nail bed and its matrix [3].
- The MCP joint contributes 77% of the total arc of finger flexion [18].
- Studies indicate that 5 to 10 degrees of flexion and 30 to 35 degrees of extension are needed for most activities of daily living [18].
Soft Tissue Anatomy¶
- The terminal tendon inserts at the base of the distal phalanx to extend it [4].
- The two conjoined lateral bands to each finger unite at the distal third of the middle phalanx to form the terminal tendon [4].
- The dorsal covering of the interphalangeal articulations forms a unique cutaneous unit characterized by a considerable excess of skin when the digits are in extension [3].
- The fine tight skin of the dorsal aspect of the middle phalanx forms a distinct functional cutaneous unit [3].
- The skin covering each finger is 7 cm by 10 cm on both the palmar and dorsal aspects [6].
- The necessary skin to cover the thumb distal to the metacarpophalangeal joint is about 9 cm wide and 8 cm long [6].
Extensor Mechanism and Pathomechanics¶
- The deep head of each dorsal interosseous muscle extends the middle and distal phalanges [4].
- The superficial head of the dorsal interosseous muscle has no direct effect on the middle or distal phalanges [4].
- Boutonnière deformities primarily arise at the PIP joint when stretching of the extensor tendon over the joint induces hyperextension of the DIP and MCP joints [17].
- Acute boutonnière deformity results from central slip disruption and volar subluxation of the lateral bands, resulting in DIP hyperextension [15].
- In boutonnière deformity, attenuation of the central slip results in unopposed flexion at the PIP joint [16].
- With PIP joint flexion in boutonnière deformity, the lateral bands drift volar to the axis of rotation at the PIP joint [16].
- The lateral bands stay in the volar position owing to loss of dorsal support from the attenuated triangular ligament and contracture of the transverse retinacular ligament [16].
- Swan neck deformities can occur at the DIP, PIP, and MCP joints as a result of multiple etiologies [13].
- Synovitis can cause a flexion deformity at the DIP joint [13].
- A zigzag deformity propagates proximally because there is stretching of the terminal tendon [13].
- In type I swan neck deformity, the deformity can originate at the DIP joint with stretching or rupture of the terminal extensor tendon attachment, resulting in a mallet deformity [14].
- Imbalance of the extensor mechanism secondary to DIP joint flexion coupled with laxity of the PIP joint volar plate allows the PIP joint to assume a posture of hyperextension [14].
Functional Considerations¶
- DIP fusion of the digits is generally tolerated well with limited loss of function [18].
- PIP joint motion is much more important to preserve than DIP joint motion [18].
- Fingers with fused PIP joints are of little use for grip or grasp and frequently get in the way [18].
- The quadriga effect can occur when profundus excursion is impaired with arthrodesis [18].
- Even with a successful DIP fusion, the fine motor skills of a finger may be compromised [14].
Clinical Presentation¶
Physical Examination¶
- Inspection of the dorsal and palmar surfaces of the hand is the initial step in physical examination [19].
- Swelling and volar subluxation may be present at the metacarpophalangeal (MCP) joints in osteoarthritis [19].
- Flexion contracture or extension lag may be associated with MCP joint swelling and volar subluxation [19].
- Proximal interphalangeal (PIP) joints may display flexion contractures in osteoarthritis [19].
- The Bouchard node is a distinguishing characteristic of osteoarthritic PIP joints [19].
- The presence of Heberden nodes heralds inspection of the osteoarthritic distal interphalangeal (DIP) joint [19].
- Heberden nodes signify swelling and periarticular osteophyte formation at the DIP joint [19].
- Mucous cyst formation may occur in relation to an osteoarthritic DIP joint [19].
- Palpation of an acutely inflamed osteoarthritic DIP joint elicits tenderness [19].
- Palpation of an acutely inflamed osteoarthritic DIP joint elicits a sensation of fullness about the joint [19].
- Palpation of an acutely inflamed osteoarthritic DIP joint reveals loss of the normal bony contour of the joint [19].
- The examiner can detect tenderness and synovitis by applying small pressure while holding the joint between the dominant thumb and index finger [19].
- Range of motion of each joint may be limited due to a superimposed flexion contracture [19].
- Digital range of motion is often expressed in terms of total active range of motion, approximately 250 degrees [19].
- Normal DIP joint range of motion is 0 to 60 degrees [19].
- Tendon integrity may be compromised in the osteoarthritic hand [19].
- Chronic tenosynovitis of the flexor tendon uncommonly coexists with a zone 2 flexor digitorum superficialis (FDS) or flexor digitorum profundus (FDP) tendon rupture [19].
- Extensor tendons are more commonly involved in osteoarthritic hands [19].
- Ulnar subluxation of extensor tendons at the level of the MCP joints occurs secondary to failure of the sagittal bands [19].
- Ulnar drift and flexion positioning of the digits at the level of the MCP joints result from extensor tendon subluxation [19].
- In the acute phase, extensor tendon subluxation and ulnar drift/MCP flexion may be passively correctable [19].
- In the acute phase, extensor tendon subluxation and ulnar drift/MCP flexion are amenable to individual MCP extension splinting for 3 weeks [19].
- In the chronic situation, the only treatment option is surgical release of the tight sagittal bands [19].
- Surgical release of tight sagittal bands in chronic cases may be performed with or without intrinsic releases [19].
- Surgical release of tight sagittal bands in chronic cases may be performed with extensor tendon realignment [19].
Erosive or Inflammatory Osteoarthritis¶
- Erosive or inflammatory osteoarthritis is an uncommon variant of osteoarthritis first described in 1966 by Peter and coworkers [19].
- Erosive or inflammatory osteoarthritis is more common in women [19].
- Symptoms of erosive or inflammatory osteoarthritis appear abruptly [19].
- Erosive or inflammatory osteoarthritis involves the joints on the radial aspect of the hand [19].
- Erosive or inflammatory osteoarthritis spares the joints on the ulnar side [19].
- The DIP joint is the most commonly affected joint in erosive or inflammatory osteoarthritis [19].
- The PIP joint is the most commonly symptomatic joint in erosive or inflammatory osteoarthritis [19].
- In some patients, erosive osteoarthritis will seroconvert to rheumatoid arthritis at a later time [19].
Diagnostic Imaging¶
- Plain posteroanterior (PA), lateral, and oblique radiographic views can adequately image the osteoarthritic hand [19].
- Further detail can be obtained by directly imaging the individual digit [19].
- Direct imaging of the individual digit involves an attempt to center the radiograph beam over the joint in question [19].
Investigations¶
- Clinical evaluation of the injured or dysfunctional hand and wrist requires combining patient history with a careful physical examination to pinpoint or narrow the scope of possible pathologic processes [1].
- Diagnostic tests such as imaging and serum laboratory studies are useful in determining pathology but can be expensive, time consuming, and often nonspecific [1].
- A careful physical examination is essential to direct care and future testing if indicated [1].
- The skeleton of the hand and wrist consists of 27 bones, of which 19 are long bones [12].
- The skeleton is divided into five rays, each ray making up a polyarticulated chain comprising the metacarpals and phalanges [12].
- The base of each metacarpal articulates with the distal row of the carpus [12].
- The carpus articulates with the skeleton of the forearm through its proximal row [12].
- The radioulnocarpal articulation has two axes of movement to which is added a third—pronation and supination from the forearm [12].
- The wrist has three axes of movement, permitting the hand to be positioned in any spatial configuration and allowing it to be placed as needed for grasping [12].
- The radial ray or first ray is the shortest and is made up of only three bones—a metacarpal and two phalanges [12].
- The other four digital rays are formed by four skeletal segments—a metacarpal and three phalanges [12].
- The thumb metacarpal is the shortest, the index finger metacarpal is the longest, and the others decrease in length from the third to the fifth digits [12].
- The proximal and particularly the middle phalanges of the middle and ring fingers are longer than those of the index finger [12].
- The long finger, and usually the ring finger, are longer than the index finger [12].
- The epiphyseal plates are located at the proximal ends of the phalanges and the first metacarpal [12].
- The epiphyseal plates are located at the distal ends of the other metacarpals [12].
References¶
[1] Orthopaedic Knowledge Update 13 Ebook Without Multimedia. Anatomy, Evaluation, Clinical Examination, and Imaging > Evaluation and Clinical Examination: Current Concepts.
[2] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. INTRODUCTION.
[3] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. Functional cutaneous units.
[4] Green S Operative Hand Surgery. Interosseous and Hypothenar Muscles.
[6] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. Planning skin cover of the hand and forearm.
[12] Exam Of The Hand Wrist 2Ed. 1.1 SKELETON OF THE HAND > The osseous skeleton.
[13] Green S Operative Hand Surgery. Swan Neck Deformities.
[14] Green S Operative Hand Surgery. Swan Neck Deformities > Postoperative Care.
[15] Miller S Review Of Orthopaedics. SECTION 16 PATELLAR TRACKING IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY > TENDON INJURIES AND OVERUSE SYNDROMES > Zone III injury (boutonnière).
[16] Miller S Review Of Orthopaedics. TENDON INJURIES AND OVERUSE SYNDROMES > Zone III injury (boutonnière).
[17] Green S Operative Hand Surgery. Boutonnière Deformities.
[18] Green S Operative Hand Surgery. EVOLUTION IN THE TREATMENT OF MANGLING INJURIES > Joints.
[19] Green S Operative Hand Surgery. Treatment of the Osteoarthritic Hand and Thumb > OSTEOARTHRITIS OF THE SMALL JOINTS OF THE HAND.